SIÊU ÂM BỤNG CẤP CỨU Ở TRẺ EM

DANH MỤC CHIA SẼ
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  

Phó khoa CĐHA BS, CKI NGUYỄN VĂN TRÌNH

ECHOGRAPHIE DES
URGENCES ABDOMINALES
NON TRAUMATIQUES
CHEZ L’ENFANT

SIÊU ÂM & CÁC TRƯỜNG HỢP ĐAU BỤNG CẤP Ở TRẺ EM KHÔNG DO CHẤN THƯƠNG

Định nghĩa

– Cấp cứu bụng nhi khoa đứng hàng thứ 3 về tần suất cấp cứu nhi, sau cấp cứu hô hấp và chấn thương.

– Lâm sàng : đau bụng, nôn, sốt, tiêu chảy, đi cầu ra máu.

– Đòi hỏi xử trí cấp cứu nội hoặc ngoại khoa trong vòng 24 giờ.

Phương tiện chẩn đoán

– Chụp X quang bụng không chuẩn bị: tắc ruột , táo bón, các vôi hóa ổ bụng.

– Siêu âm : rẻ tiền, đơn giản , hiệu quả , không nhiễm tia , dễ lập lại.

– Chụp X quang cản quang đường tiêu hoá: hiện nay ít sử dụng.

– CT Scanner, MRI : kém hiệu quả , đắt tiền.

Vai trò của siêu âm

– Khẳng định chẩn đoán ban đầu: định vị tổn thương, sự lan tràn , các bất thường kết hợp.

– Xác định chẩn đoán trong trường hợp nghi ngờ.

– Định hướng điều trị nội hay ngoại khoa Theo dõi sau điều trị.

Phương tiện và kỹ thuật khám

– Đầu dò: đầu dò convex 5 → 7 Mhz (3,5 → 5), đầu dò linear 7 → 10 Mhz ( 5 → 7,5 ).

– Doppler màu và doppler năng lượng.

– Giải thích cho bệnh nhân.

– Khám toàn thể ổ bụng, hố chậu, đáy phổi, khoang sau phúc mạc, thành bụng, các lỗ thoát vị.

Cấp cứu bụng nguồn gốc tiêu hoá

– Trẻ từ sơ sinh đến 3 tháng: hẹp phì đại môn vị, ruột quay bất toàn và xoắn ruột.

– Trẻ từ 3 tháng đến 3 năm: lồng ruột cấp, dị dạng ruột đôi.

– Trẻ lớn: nhiễm Rotavirus, ban xuất huyết dạng thấp , bệnh Crohn, Viêm hạch mạc treo, viêm dạ dày ruột, viêm đoạn cuối hồi tràng, viêm tụy cấp, bệnh do ký sinh trùng ruột và đường mật tụy

Cấp cứu bụng nguồn gốc ngoài tiêu hoá

– Tiết niệu: sỏi hệ tiết niệu, giãn đường tiết niệu, viêm thận bể thận cấp.

– Tiểu khung : nang buồng trứng, xoắn buồng trứng, xoắn tinh hoàn, viêm tinh hoàn và mào tinh hoàn, thoát vị bẹn nghẹt.

– Phổi : viêm đáy phổi, tràn dịch màng phổi.

Hẹp phì đại môn vị

– Phì đại cơ vòng vùng hang môn vị, dày và phù nề niêm mạc ống môn vị.

– Tuổi phát hiện 3 → 4 tuần.

– Tỷ lệ 4 nam /1 nữ.

– Cấp cứu về rối loạn nước điện giải do nôn nhiều

Hẹp phì đại môn vị

– Tiêu chuẩn hình thái học: môn vị phì đại nằm kéo dài , hình cocard trên lát cắt ngang, tăng sinh mạch máu trong cơ.

– Tiêu chuẩn động học: bất thường trong mở cơ môn vị , ứ đọng dịch dạ dày, nhu động ngược chiều.

– Tiêu chuẩn kích thước: dài >15mm, đường kính > 10mm, bề dày cơ > 3mm.


cdha_sieuamobung
cdha_sieuamobung1

Hẹp phì đại môn vị

cdha_sieuamobung2

Hẹp phì đại môn vị

cdha_sieuamobung3

cdha_sieuamobung4

Hẹp phì đại môn vị
( tăng sinh mạch máu )

cdha_sieuamobung5

Hẹp phì đại môn vị
( hình ảnh Xquang )

cdha_sieuamobung6

Xoắn ruột và ruột quay bất toàn

– Trong thời kỳ bào thai các quai ruột quay ngược chiều kim đồng hồ 270˚ quanh động mạch mạc treo tràng trên.

– Khi không có sự quay hoặc quay không hoàn toàn sẽ tạo ra các vị trí bất thường như ruột non ở bụng ( P ), đại tràng ở bụng ( T ), rễ mạc treo ngắn, dây chằng Ladd.

Xoắn ruột và ruột quay bất toàn

– Ruột quay bất toàn là dị dạng bẩm sinh và không gây ra triệu chứng lâm sàng nhưng là tiền đề cho bệnh lý tắc ruột và xoắn ruột.

– Hình ảnh chính của ruột quay bất toàn là tĩnh mạch mạc treo tràng trên nằm trước trái của động mạch mạc treo tràng trên.

– Chụp dạ dày tá tràng cản quang có giá trị cao hơn siêu âm.

Xoắn ruột và ruột quay bất toàn

– Bệnh thường gặp ở trẻ < 1 tuổi, tắc ruột cao, nôn, choáng, giai đoạn muộn sẽ có dấu hiệu nhiễm trùng nhiễm độc, tiên lượng tử vong cao.

– 25 → 45 % tuần đầu sau sinh.

– 50 → 64 % trong tháng đầu.

– 70 → 90 % trong năm đầu.

̏”Trước bệnh nhi sơ sinh có bụng xẹp và nôn ra mật xanh cần được coi như một bệnh cảnh xoắn ruột trên ruột quay bất toàn cho đến khi tìm được các dấu hiệu loại trừ ̋

Ruột quay bất toàn

cdha_sieuamobung7
cdha_sieuamobung8

Ruột quay bất toàn

cdha_sieuamobung9
cdha_sieuamobung10

Tắc ruột do dây chằng Ladd

– Giãn và ứ trệ dạ dày – tá tràng

– Hình ảnh ruột quay bất toàn

cdha_sieuamobung11

cdha_sieuamobung12

Xoắn ruột trên ruột quay bất toàn

cdha_sieuamobung13

Hình ảnh siêu âm

– Khối bất thường trước cột sống.

– Dấu hiệu xoắn của mạch máu : tĩnh mạch xoắn quanh động mạch, giãn tĩnh mạch.

cdha_sieuamobung14

Hình ảnh siêu âm

– Các dấu hiệu của tắc ruột và thiếu máu ruột non : phù nề thành ruột, giảm tưới máu, dãn các quai ruột, tăng nhu động, dịch ổ bụng.

̏- Hoại tử ruột : dịch ổ bụng lượng nhiều, lợn cợn hồi âm, hơi tự do ổ bụng.

Lồng ruột cấp

– Cấp cứu nhi khoa hay gặp nhất ở tuổi nhủ nhi.

– Là bệnh cảnh lồng của đoạn ruột trên và mạc treo của nó vào đoạn ruột dưới.

– Lồng hồi – đại tràng 90% ( vô căn ).

– Lồng hồi – hồi tràng 8%.

– Lồng đại – đại tràng rất hiếm, thường do bệnh lý polyp đại tràng có tính gia đình.

– Tần suất 1→ 4 /1000.

– Thể vô căn thường gặp ở trẻ 3 – 36 tháng.

– Thể thứ phát gặp ở trẻ < 3 tháng hoặc > 5 tuổi.

– Lâm sàng : đau bụng từng cơn, khóc thét, nôn, đi cầu máu, sờ được khối lồng.

* Siêu âm có vai trò :

– Chẩn đoán xác định cũng như loại trừ (độ tin cậy 100%).

– chẩn đoán biến chứng.

– theo dõi sau điều trị.

– chẩn đoán nguyên nhân trong một số trường hợp.

cdha_sieuamobung15

Hình ảnh siêu âm lồng ruột cấp

– Vị trí thường ở hông phải – HSP.

– Cắt ngang qua búi lồng : hình tròn nhiều vòng đồng tâm, hình củ hành, xen lẫn mạc treo ruột và hạch, đường kính # 2,5 → 4 cm.

– Cắt dọc : hình nhiều lớp chồng lên, hay hình giả thận, hình bánh mì sandwich, chiều dài > 3 cm.

– Mạc treo ruột có nhiều hạch.

– Các quai ruột còn lại từ bình thường → ứ dịch tăng nhu động.

cdha_sieuamobung16

Biến chứng của lồng ruột

– Ruột non dãn, ứ dịch.

– Tăng nhu động ruột.

– Thành ruột phù nề.

– Tăng hoặc giảm tưới máu thành ruột.

– Dịch ổ bụng.

– Hơi ổ bụng.

– Dấu lưỡi liềm: xuất tiết dịch trong lòng quai ruột ngoài.

cdha_sieuamobung17

cdha_sieuamobung18

Lồng ruột chức năng
(lồng hồi – hồi tràng)

– Đường kính < 2 cm, chiều dài < 3 cm.

– Lỏng lẻo, có thể tự tháo.

– Có thể kèm bệnh lý ruột non.

– có thể tiến triển thành lồng ruột cấp.

cdha_sieuamobung19

Dị dạng ruột đôi

– Dị dạng hiếm gặp của ống tiêu hoá.

– Có thể gặp ở tất cả các đọan, nhưng hay gặp nhất là hồi tràng và thực quản.

– Lâm sàng: khối ở bụng gây đau, gây lồng, đôi khi tình cờ phát hiện, có thể phát hiện trước sinh.

Dị dạng ruột đôi

– Khối dạng dịch, có hồi âm hoặc trống âm.

– thành có cấu trúc lớp tương tự ống tiêu hoá, ống tiêu hoá.

– Thành liên tục với ống tiêu hóa kế cận, có thể có nhu động.

– Có thể thông hoặc không thông với ống tiêu hoá ( chụp cản quang ).

cdha_sieuamobung20
cdha_sieuamobung21

Ruột thừa viêm cấp

– Ruột thừa bình thường :

+ Cấu trúc ống tiêu hoá có giới hạn đường kính < 6 mm, thành < 3 mm.

+ Đè xẹp, không có nhu động.

– Viêm ruột thừa cấp :

+ Đường kính > 6 mm, thành dày > 3 mm, có thể tăng tưới máu.

+ Đè không xẹp, đau nhiều khi đè ấn.

+ Lòng chứa dịch.

+ Phản ứng viêm quanh ruột thừa.

cdha_sieuamobung22
cdha_sieuamobung23

cdha_sieuamobung24

Ban xuất huyết dạng thấp
Scholein – Henoch

– Bệnh cảnh viêm mao mạch di ứng – miễn dịch

– Thương tổn da, ống tiêu hoá ( tá tràng và hổng tràng ), thận ( niệu quản, thận, bàng quang ), thành bụng, khớp.

– Lâm sàng có thể sốt, đau bụng, bụng chướng hoặc giả bụng ngoại khoa, xuất huyết tiêu hoá.

– Biến chứng : thủng ruột, lồng ruột, nhồi máu ruột.

– Vai trò của siêu âm :

+ Chẩn đoán sớm : dày thành ống tiêu hoá, kém phân biệt cấu trúc lớp, tăng sinh mạch máu.

+ Chẩn đoán biến chứng : lồng ruột, hematome thành ống tiêu hoá (tá tràng ), hematome thành bụng, hoại tử ruột.

cdha_sieuamobung25

Viêm hạch mạc treo

– Bệnh cảnh nhiễm virus : toàn thân , tai mũi họng, đường tiêu hoá…

– Đau bụng, nôn nhiều, hội chứng ruột thừa.

– Khám siêu âm : hạch vùng hố chậu phải và gốc mạc treo hình bầu dục, bờ đều , tăng sinh mạch máu, vùng trung tâm tăng hồi âm, đường kính 6 -10 mm.

– Không có dấu bệnh lý khác.

cdha_sieuamobung26

Viêm dạ dày ruột và viêm đoạn cuối hồi tràng

– Triệu chứng lâm sàng rầm rộ, triệu chứng siêu âm nghèo nàn.

– Trong các trường hợp điển hình thường không cần đến siêu âm.

– Trường hợp không điển hình ( hội chứng ruột thừa, bệnh cảnh giống lồng ruột…) siêu âm có vai trò quyết định chẩn đoán.

– Viêm dạ dày ruột : ruột non ứ dịch, tăng nhu động, thành không phù nề hoặc phù nề nhẹ, viêm hạch mạc treo, không kèm bất thường nào khác.

– Viêm đoạn cuối hồi tràng : hồi manh tràng viêm phù nề, hạch mạc treo, ± dịch xuất tiết vùng hố chậu phải, ruột thừa bình thường.

cdha_sieuamobung27

Nang bạch mạch mạc treo

– Tắc hệ thống dẫn lưu bạch mạch của ruột non, thường gặp ở vùng hổng tràng.

– Triệu chứng lâm sàng : tắc ruột, bán tắc, đau bụng, khối ổ bụng, hoặc phát hiện tình cờ.

– Hình ảnh siêu âm :

+ nang dịch lớn hoặc nang có nhiều thuỳ, vỏ mỏng, dịch trong, nếu có xuất huyết dịch lợn cợn vách hoá.

+ nang bạch mạch thường nằm gần hổng tràng vùng gần gốc mạc treo.

cdha_sieuamobung28

Bệnh đường ruột do ký sinh trùng
( giun đũa)

– Tắc ruột non do búi giun ( xoắn, lồng ruột non).

– Bệnh do giun di chuyển : GCOM, GCOT, RTV do giun.

cdha_sieuamobung29

Một số nguyên nhân đau bụng cấp ngoài đường tiêu hoá

– Giãn đài bể thận.

– Viêm thận bể thận.

– Nang buồng trứng.

– Xoắn buồng trứng.

– Xoắn tinh hoàn.

– Viêm tinh hoàn và mào tinh.

– Thoát vị bẹn.

cdha_sieuamobung30

Nang buồng trứng

– Nang buồng trứng ở trẻ sơ sinh :do hormon từ mẹ, tự thoái triển, tuy nhiên có nguy cơ xoắn, xuất huyết.

– Nang ở trẻ nhỏ và tiền dậy thì thường là nang hoàng thể ( < 5 mm )

– Hình ảnh siêu âm : nang tròn, vỏ mỏng, dịch trong, xuất huyết, vách hoá…

cdha_sieuamobung31

Xoắn buồng trứng

– Xoắn buồng trứng là bệnh cảnh cấp cứu, cần chẩn đoán và điều trị kịp cứu thời ( 4 → 6h ).

– Xảy ra ở trẻ nhỏ hoặc người đã trưởng thành.

– Nang buồng trứng dễ gây xoắn buồng trứng.

– Buồng trứng tăng kích thước ( 1 cm³ ).

– Có nhiều nang noãn quá phát (chứa dịch xuất tiết hoặc máu.

– Khảo sát doppler có thể chỉ có dòng chảy tĩnh mạch, hoặc không.

– Buồng trứng ở vị trí cao về phía đường giữa.

– Dấu hiệu xoắn rất khó thấy trên siêu âm.

– Dịch tiểu khung.

cdha_sieuamobung32

Xoắn tinh hoàn

– Xoắn tinh hoàn gây nghẽn các mạch máu nuôi ( 3 động mạch tận) thương tổn không hồi phục nếu sau 4 – 6h

– Hai lứa tuổi hay gặp là sơ sinh và sau dậy thì, tần suất tăng 10 lần nếu kèm tinh hoàn ẩn.

– Lâm sàng : đau sưng vùng bìu không kèm sốt

– Dấu hiệu trực tiếp: thừng tinh bị xoắn, còn mạch hoặc vô mạch.

– Dấu hiệu gián tiếp: tinh hoàn mào tinh hoàn tăng kích thước, hồi âm không đồng nhất, dịch trong bao, tinh hoàn nằm cao và ra trước.

– Giai đoạn muộn tinh hoàn vô mạch , có vùng hoại tử..

cdha_sieuamobung33
cdha_sieuamobung34

Thoát vị bẹn

– Túi thoát vị chứa mạc treo , ruột non, dịch tự do, buồng trứng và vòi trứng (nữ), nghiệm pháp tăng áp.

– Thoát vị nghẹt : ruột non phù nề, kém nhu động, dấu tắc ruột bên trên, dịch ổ bụng.

– Giai đoạn muộn sẽ có hoại tử ruột.

cdha_sieuamobung35

Conclusion Conclusion

– Examen de première intention accessibilité, coût faible, nonirradiant irradiant efficacité diagnostique.

– Examen opérateur-dépendant nécessité d’un apprentissage rigoureux

  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •   
  •   

391 bình luận

  1. Asking questions are genuinely fastidious thing if you are not understanding anything entirely, but
    this piece of writing provides nice understanding even. 0mniartist asmr

  2. I’m now not positive where you are getting your information, however good topic.
    I needs to spend a while learning much more or figuring out
    more. Thanks for fantastic information I used to be looking for this information for
    my mission.

  3. GO!!!
    This phrase was said by the first cosmonaut on Earth – Yuri Gagarin. (Yuri Gagarin)
    He was the first astronaut on Earth. He was Russian! …
    Now Russia is becoming a strong country, gas pipelines, a vaccine against COVID-19, an army.
    Is this very reminiscent of the communist Soviet Union?
    How do you think?
    Now we have total control in our country. I am interested in the opinion of foreigners.

    Албонумисматико

    ПОЕХАЛИ!!

  4. Hi there! I’m at work browsing your blog from my new apple iphone!
    Just wanted to say I love reading your blog and look forward to
    all your posts! Keep up the fantastic work!

  5. GO!!!
    This phrase was said by the first cosmonaut on Earth – Yuri Gagarin. (Yuri Gagarin)
    He was the first astronaut on Earth. He was Russian! …
    Now Russia is becoming a strong country, gas pipelines, a vaccine against COVID-19, an army.
    Is this very reminiscent of the communist Soviet Union?
    How do you think?
    Now we have total control in our country. I am interested in the opinion of foreigners.

    Албонумисматико

    ПОЕХАЛИ!!

  6. Hey there! I just wanted to ask if you ever have any problems with hackers?

    My last blog (wordpress) was hacked and I ended up losing
    a few months of hard work due to no data backup.
    Do you have any methods to prevent hackers?

  7. Юнг отмечал тот факт, что инициация тесно связана с исцелением; т.е. когда психологическая ориентация изживает свою полезность, но не получает возможности трансформироваться, она начинает разлагать и заражать всю психическую систему. http://toolbarqueries.google.com.tr/url?sa=t&url=http://batmanapollo.ru/

  8. Есть и другие примеры такого положения дел: в прошлом месяце пара студентов-физиков описала мне свой опыт «выхода души из тела»; выпускник-социолог рассказал о своих регулярных встречах с товарищами, когда они обсуждают, что делать с состоянием сознания и стилем жизни после переживания опыта с ЛСД-25; выпускник математического факультета интересовался у меня научной литературой по марихуане, чтобы сравнить написанное в этой области со своим личным опытом. Никто из них не хиппи и не из разряда необычных людей. Они — представители совершенно нового поколения, являющегося частью обычной социальной структуры большинства, которые прилагают большие усилия в исследовании собственного сознания. http://cse.google.hu/url?sa=t&url=http://batmanapollo.ru/

  9. scoliosis
    Just desire to say your article is as surprising.

    The clarity in your post is just great and i could assume you’re an expert on this subject.
    Fine with your permission let me to grab your feed to keep updated with forthcoming
    post. Thanks a million and please keep up the
    enjoyable work. scoliosis

  10. scoliosis
    Sweet blog! I found it while surfing around on Yahoo News.
    Do you have any tips on how to get listed
    in Yahoo News? I’ve been trying for a while but I never seem to get there!
    Many thanks scoliosis

  11. scoliosis
    Everything is very open with a very clear explanation of the challenges.
    It was truly informative. Your site is extremely helpful.
    Many thanks for sharing! scoliosis

  12. Simply want to say your article is as surprising.
    The clarity in your post is just nice and i can assume you are an expert on this subject.
    Well with your permission let me to grab your RSS feed to keep updated with forthcoming post.
    Thanks a million and please carry on the enjoyable work.

  13. Howdy just wanted to give you a quick heads up and let you know a
    few of the images aren’t loading correctly. I’m not sure
    why but I think its a linking issue. I’ve tried it in two different web browsers and both show the same
    results.

  14. I was wondering if you ever considered changing the structure of
    your blog? Its very well written; I love what youve got to say.

    But maybe you could a little more in the way of content so people could
    connect with it better. Youve got an awful lot
    of text for only having one or 2 pictures.
    Maybe you could space it out better?

  15. Hi I am so glad I found your web site, I really found you by error, while I was
    browsing on Google for something else, Nonetheless
    I am here now and would just like to say many thanks for a
    fantastic post and a all round enjoyable blog (I also
    love the theme/design), I don’t have time to browse
    it all at the minute but I have bookmarked it
    and also included your RSS feeds, so when I have time
    I will be back to read more, Please do keep up the awesome work.

  16. I do not know if it’s just me or if perhaps everyone else encountering problems with your website.
    It looks like some of the written text in your content are running off
    the screen. Can someone else please comment and let me know if this is happening to them as well?

    This might be a problem with my web browser because I’ve had this happen previously.
    Many thanks

  17. Interesting blog! Is your theme custom made or did you
    download it from somewhere? A design like yours with a few simple adjustements would really make my blog jump
    out. Please let me know where you got your design. Bless you

  18. Very nice post. I just stumbled upon your weblog and wanted to say that I’ve really loved browsing your blog posts. In any case I will be subscribing on your rss feed and I’m hoping you write once more very soon!

  19. Does your website have a contact page? I’m having trouble locating it but, I’d like to send you an e-mail.
    I’ve got some recommendations for your blog you might be
    interested in hearing. Either way, great site and I look forward to seeing it grow over time.

  20. It’s perfect time to make some plans for the future and it
    is time to be happy. I have read this post and if I could I want to
    suggest you some interesting things or advice.
    Maybe you could write next articles referring to this article.

    I desire to read even more things about it!

  21. Amazing blog! Do you have any tips and hints for aspiring writers?
    I’m hoping to start my own site soon but I’m a little lost on everything.
    Would you recommend starting with a free platform like WordPress or go for a paid option? There
    are so many options out there that I’m completely
    confused .. Any ideas? Thanks!

  22. Hi there this is kind of of off topic but I was wondering if blogs use WYSIWYG editors or if you have to manually code with HTML.
    I’m starting a blog soon but have no coding knowledge so I wanted to get guidance from
    someone with experience. Any help would be enormously appreciated!

  23. My brother recommended I might like this website. He was entirely
    right. This post actually made my day. You cann’t imagine just how much time I had spent for this information! Thanks!

  24. I was suggested this website by way of my cousin. I’m no longer positive whether or not this post is written via him as nobody else realize such designated approximately my trouble.
    You’re amazing! Thank you!

  25. Neat blog! Is your theme custom made or did you download it from
    somewhere? A design like yours with a few simple
    adjustements would really make my blog stand out.
    Please let me know where you got your design. Thanks

  26. Hello there! This is my first visit to your blog! We are a team of volunteers and starting a new initiative in a community in the same niche.
    Your blog provided us useful information to work on. You have done a wonderful job!

  27. I don’t even understand how I finished up right here, but I
    believed this publish was once good. I don’t understand who you’re but definitely you are going
    to a well-known blogger when you are not already. Cheers!

  28. I do agree with all the concepts you have introduced in your post.
    They are really convincing and can certainly work.
    Nonetheless, the posts are very brief for newbies.

    May just you please lengthen them a little from subsequent time?
    Thank you for the post.

  29. Greetings! This is my 1st comment here so I just wanted to give a
    quick shout out and say I truly enjoy reading your blog posts.
    Can you suggest any other blogs/websites/forums
    that deal with the same topics? Thank you!

  30. Greate article. Keep writing such kind of information on your site.
    Im really impressed by it.
    Hey there, You have done an excellent job. I’ll certainly digg it and in my view recommend to my friends.

    I’m confident they will be benefited from this site.

  31. My partner and I stumbled over here by a different web page and thought I might as well
    check things out. I like what I see so i am just following you.
    Look forward to checking out your web page yet again.

  32. Hi, I do think this is a great site. I stumbledupon it 😉 I’m going to
    come back once again since i have saved as a favorite it. Money and
    freedom is the greatest way to change, may you be rich and continue to help other people.

  33. Hello there! I could have sworn I’ve been to this blog before but after browsing through some of the post I realized it’s new to
    me. Anyhow, I’m definitely happy I found it and I’ll be
    bookmarking and checking back often!

  34. Its like you read my mind! You seem to know so much about
    this, like you wrote the book in it or something.
    I think that you can do with a few pics to drive the message home a bit, but other
    than that, this is excellent blog. A fantastic read. I’ll definitely
    be back.

  35. hello there and thank you for your info – I have definitely picked
    up anything new from right here. I did however expertise a few technical points using this site, since I
    experienced to reload the web site lots of times previous to I could get it to load
    correctly. I had been wondering if your hosting is
    OK? Not that I’m complaining, but sluggish loading instances times will
    very frequently affect your placement in google and can damage your high quality score if advertising and marketing with Adwords.
    Well I’m adding this RSS to my email and can look out for a lot more of your respective intriguing content.
    Make sure you update this again soon.

  36. Unquestionably believe that which you said. Your favorite reason appeared to be on the web the simplest thing to be aware of.
    I say to you, I definitely get annoyed while people consider worries that they plainly do not know about.
    You managed to hit the nail upon the top as well as defined out the whole thing without
    having side effect , people could take a signal. Will probably be back to get more.
    Thanks

  37. Great article! This is the kind of information that
    should be shared across the web. Disgrace on the search engines for not positioning this publish higher!
    Come on over and seek advice from my website .
    Thank you =)

  38. I am extremely impressed along with your writing talents
    as well as with the layout on your blog. Is that this a paid theme or did you modify it yourself?
    Either way keep up the nice high quality writing, it is uncommon to peer a nice weblog like this
    one these days..

  39. I loved as much as you’ll receive carried out
    right here. The sketch is tasteful, your authored
    material stylish. nonetheless, you command get bought an impatience over that you wish be
    delivering the following. unwell unquestionably come more formerly again since exactly the same nearly very often inside case you shield this hike.

  40. Very nice post. I just stumbled upon your blog and wished to say that I’ve truly enjoyed surfing around your blog posts.
    After all I will be subscribing to your feed and
    I hope you write again soon!

  41. Greetings! This is my first comment here so I just wanted to give a quick shout out and say I
    truly enjoy reading through your posts. Can you suggest
    any other blogs/websites/forums that cover the same subjects?

    Thanks a ton!

  42. I really like your blog.. very nice colors & theme. Did you make this website yourself or did you
    hire someone to do it for you? Plz respond as I’m looking to design my own blog and would like to know
    where u got this from. many thanks

  43. Howdy! This is kind of off topic but I need some guidance from an established blog.

    Is it difficult to set up your own blog? I’m not very techincal
    but I can figure things out pretty quick. I’m thinking about creating
    my own but I’m not sure where to begin. Do you have any points or suggestions?
    Many thanks

  44. Wonderful article! That is the kind of information that are supposed to be
    shared around the internet. Disgrace on Google for not positioning this publish upper!
    Come on over and seek advice from my site . Thanks =)

  45. Hello there! I know this is kind of off topic but I was wondering which blog
    platform are you using for this website? I’m getting tired of
    Wordpress because I’ve had problems with hackers and I’m looking at
    alternatives for another platform. I would be fantastic if you could point me in the direction of a good platform.

  46. Thanks for ones marvelous posting! I truly enjoyed reading it, you happen to be a great author.
    I will ensure that I bookmark your blog and will come back at some point.
    I want to encourage you to ultimately continue your great writing, have a nice holiday weekend!

  47. Hello there, I discovered your blog via Google even as searching for a similar subject, your site came up, it appears good. I have bookmarked it in my google bookmarks.
    Hello there, just became alert to your blog via Google, and located that it’s truly informative. I’m gonna watch out for brussels. I’ll appreciate if you continue this in future. Lots of other people will likely be benefited out of your writing. Cheers!

  48. Hello! This post couldn’t be written any better! Reading this post reminds me of
    my old room mate! He always kept talking about this.

    I will forward this post to him. Pretty sure he will have a good read.
    Thank you for sharing!

  49. Does your blog have a contact page? I’m having problems locating it but, I’d like to
    shoot you an e-mail. I’ve got some suggestions for your blog you might be
    interested in hearing. Either way, great website and I look forward to seeing
    it develop over time.

  50. Hi this is somewhat of off topic but I was wondering if
    blogs use WYSIWYG editors or if you have to manually code with HTML.
    I’m starting a blog soon but have no coding expertise so
    I wanted to get advice from someone with experience.
    Any help would be greatly appreciated!

  51. Howdy are using WordPress for your site platform? I’m new to the blog
    world but I’m trying to get started and create my own. Do
    you need any coding expertise to make your own blog?
    Any help would be greatly appreciated!

  52. Great blog right here! Additionally your web site rather a lot
    up very fast! What web host are you using?
    Can I am getting your associate hyperlink for your host?
    I want my web site loaded up as quickly as yours lol

  53. Hello, I think your blog might be having browser compatibility
    issues. When I look at your blog in Opera, it looks fine but
    when opening in Internet Explorer, it has some overlapping.
    I just wanted to give you a quick heads up!
    Other then that, great blog!

  54. Hello there, I discovered your website by way of Google while searching
    for a similar matter, your site got here up, it appears to be like good.
    I’ve bookmarked it in my google bookmarks.
    Hello there, simply become aware of your weblog via
    Google, and found that it is truly informative.

    I am going to watch out for brussels. I will be
    grateful for those who continue this in future.
    Lots of folks can be benefited from your writing.
    Cheers!

  55. Hey! I know this is kinda off topic nevertheless I’d figured I’d
    ask. Would you be interested in trading links or maybe guest writing a
    blog article or vice-versa? My blog addresses a lot of the same subjects as yours and I feel we could greatly benefit from
    each other. If you might be interested feel free to shoot
    me an e-mail. I look forward to hearing from you!

    Wonderful blog by the way!

  56. We’re a gaggle of volunteers and starting a brand new scheme in our community.

    Your site offered us with valuable info to work on. You have performed a formidable
    process and our whole group will be grateful to you.

  57. This is very fascinating, You are an excessively skilled blogger.
    I’ve joined your feed and stay up for looking for extra of your excellent post.

    Additionally, I have shared your web site in my social networks

  58. After checking out a few of the articles on your web page, I
    truly like your way of blogging. I saved as a favorite it to my bookmark
    site list and will be checking back in the
    near future. Please check out my web site too and tell me what you
    think.

  59. An outstanding share! I’ve just forwarded this onto a friend who has been doing a little homework on this.
    And he actually ordered me breakfast simply because I found it for him…

    lol. So allow me to reword this…. Thanks for the
    meal!! But yeah, thanx for spending some time to talk about this matter here on your internet site.

  60. Hi! This is my first visit to your blog! We are a collection of volunteers and starting
    a new initiative in a community in the same niche.
    Your blog provided us valuable information to work on. You have done a extraordinary
    job!

  61. Hmm it appears like your website ate my first comment (it was
    extremely long) so I guess I’ll just sum it up what I had written and say, I’m thoroughly enjoying
    your blog. I as well am an aspiring blog blogger
    but I’m still new to everything. Do you have any suggestions for rookie blog writers?
    I’d definitely appreciate it.

  62. It’s appropriate time to make some plans for the long run and
    it is time to be happy. I have learn this post and if I may just I wish to recommend you
    few interesting things or advice. Perhaps you could
    write next articles regarding this article.
    I desire to read even more things approximately it!

  63. I am now not certain the place you’re getting your information, but good topic.
    I must spend some time finding out more or understanding more.
    Thanks for wonderful information I was on the lookout for
    this information for my mission.

  64. Hi there everyone, it’s my first pay a visit at this web page, and article is genuinely fruitful in favor of me, keep up posting such articles or reviews.

  65. Excellent pieces. Keep writing such kind of info on your site.
    Im really impressed by it.
    Hi there, You have performed a fantastic job.

    I will certainly digg it and personally suggest to my friends.
    I’m confident they will be benefited from this site.

  66. Thank you for the auspicious writeup. It in fact was once a
    amusement account it. Look complicated to more introduced agreeable from you!
    By the way, how can we be in contact?

  67. When I initially commented I clicked the “Notify me when new comments are added” checkbox and now each
    time a comment is added I get three e-mails with the same comment.
    Is there any way you can remove me from that service? Cheers!

  68. Hi there would you mind stating which blog platform you’re using?
    I’m planning to start my own blog in the near future but I’m having a tough time
    making a decision between BlogEngine/Wordpress/B2evolution and Drupal.
    The reason I ask is because your layout seems
    different then most blogs and I’m looking for something unique.
    P.S My apologies for getting off-topic but
    I had to ask!

  69. Just wish to say your article is as surprising. The clearness in your post is
    just nice and i can assume you’re an expert on this
    subject. Well with your permission allow me to grab your feed to keep
    up to date with forthcoming post. Thanks a million and please carry on the rewarding work.

  70. Thanks for your personal marvelous posting! I truly enjoyed
    reading it, you happen to be a great author. I will
    always bookmark your blog and will often come back in the foreseeable future.
    I want to encourage you continue your great posts, have a nice morning!

  71. Hey! This is kind of off topic but I need some help from an established blog.
    Is it difficult to set up your own blog? I’m not very techincal but I can figure things out
    pretty fast. I’m thinking about creating my own but I’m not sure where to begin. Do you have any ideas or suggestions?
    Thank you

  72. I was recommended this website by my cousin. I
    am not sure whether this post is written by him as no one
    else know such detailed about my difficulty. You are amazing!
    Thanks!

  73. My spouse and I stumbled over here coming from a different web
    address and thought I might as well check things out.
    I like what I see so now i’m following you. Look forward to checking out your web page for a second time.

  74. Howdy are using WordPress for your site platform? I’m new to the blog world but I’m
    trying to get started and create my own. Do you
    need any coding knowledge to make your own blog?
    Any help would be greatly appreciated!

  75. I’m not sure exactly why but this blog is loading extremely slow for me.
    Is anyone else having this issue or is it a problem on my end?
    I’ll check back later on and see if the problem still exists.

  76. Hi there! I know this is kinda off topic however I’d figured I’d ask.
    Would you be interested in exchanging links
    or maybe guest authoring a blog article or vice-versa? My blog goes over a lot of the same topics as yours and
    I think we could greatly benefit from each other. If you’re interested feel free to send me
    an e-mail. I look forward to hearing from you! Wonderful blog
    by the way!

  77. Just desire to say your article is as amazing. The clearness to your put up is simply cool
    and that i could think you’re knowledgeable in this subject.
    Well together with your permission let me to
    take hold of your feed to stay up to date with impending
    post. Thank you 1,000,000 and please carry on the enjoyable work.

  78. Do you have a spam issue on this blog; I also am a blogger, and I was
    curious about your situation; many of us have created some nice
    methods and we are looking to exchange solutions with other
    folks, be sure to shoot me an e-mail if interested.

  79. Undeniably believe that that you said. Your
    favorite justification seemed to be on the internet the easiest factor to take note of.
    I say to you, I certainly get annoyed even as other
    people consider concerns that they plainly don’t recognise about.
    You controlled to hit the nail upon the top as neatly as defined out the
    whole thing with no need side effect , people can take a signal.
    Will likely be again to get more. Thank you

  80. I’m more than happy to find this web site. I want to to
    thank you for ones time for this wonderful read!! I definitely enjoyed every bit of it and i also have you saved as a favorite to look at new things on your web site.

Để lại một phản hồi

Thư điện tử của bạn sẽ không được hiện thị công khai.