PHÂN TÍCH TỈ LỆ MỔ LẤY THAI – THEO PHÂN LOẠI 10 NHÓM CỦA ROBSON

DANH MỤC CHIA SẼ
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  

Tahira Kazmi, Sarva Saiseema V, Sultana Khan

Oman Medical Journal (2012) Vol. 27, No. 5: 415-417 DOI 10. 5001/omj.2012.102

Người dịch: BS Lê Minh Châu (Khoa sanh – cấp cứu)

Giới thiệu

  Tỉ lệ mổ lấy thai (MLT) cao là một vấn đề đáng quan tâm của y tế công trên toàn thế giới. Lo ngại về tình trạng tăng lên của tỉ lệ MLT dẫn đến việc Tổ Chức Y Tế Thế Giới (WHO) đã đưa ra khuyến cáo tỉ lệ MLT không nên vượt quá 15%, với một số chứng cứ cho thấy rằng tỉ lệ MLT trên 15% không liên quan đến việc giảm tỉ lệ bệnh suất và tử suất mẹ và sơ sinh. Phân tích tỉ lệ MLT ở những quốc gia khác nhau, bao gồm MLT lần đầu với MLT lặp lại và những nguyên nhân khác, cung cấp những cái nhìn rõ hơn và quan trọng về giải pháp làm giảm tỉ lệ MLT. Robson, đã đưa ra một hệ thống phân loại mới, Hệ Thống Phân Loại 10-Nhóm của Robson cho phép phân tích có tính quyết định theo đặc tính của thai kỳ (Bảng 1). Các đặc tính được sử dụng là:

  (i) Đơn thai hoặc đa thai

  (ii) Con so, con rạ, hoặc con rạ với vết mổ cũ (VMC)

  (iii) Ngôi đầu, ngôi mông hoặc ngôi bất thường khác

  (iv) Chuyển dạ tự nhiên hoặc khởi phát chuyển dạ

  (v) Đủ tháng hoặc non tháng

phantichmolaythaisua

  Hệ thống phân loại này đã và đang được sử dụng trong các nghiên cứu tiến hành đơn lẻ, có tính pháp lý và ở cấp quốc gia và những so sánh quốc tế gần đây. Mục đích của nghiên cứu này là tìm ra tỉ lệ MLT ở một trung tâm cấp III ở Oman và phân tích dựa vào phân loại 10-nhóm

  Phương pháp

  Nghiên cứu cắt ngang được tiến hành trong khoảng thời gian 6 tháng từ tháng 6 năm 2009 đến tháng 11 năm 2009 tại bệnh viện Khoula, một bệnh viện cấp III ở Muscat, Oman. Tất cả phụ nữ sanh trong khoảng thời gian này tại khoa sanh đươc đưa vào nghiên cứu. Những thông tin sản khoa có liên quan (para, phương pháp sanh, MLT trước đó và chỉ định, tuổi thai, thời điểm bắt đầu chuyển dạ, chuyển dạ tự nhiên hoặc khởi phát chuyển dạ) đều được điền vào bộ câu hỏi và sau đó nhập vào phần mềm Microsoft excel. Kết quả được tính toán vào thời điểm cuối của nghiên cứu. Trước khi tiến hành, đã được phê duyệt từ hội đồng y đức và nghiên cứu bệnh viện.

  Kết quả

  Tổng số phụ nữ sanh con trong khoảng thời gian 6 tháng là 2.545, trong đó MLT là 518. Tỉ lệ MLT được tính toán tại bệnh viện Khoula trong khoảng thời gian này là 20.3% (Bảng 2). Dựa trên phân tích MLT theo phân loại Robson, tỉ lệ khác nhau của mỗi nhóm được thể hiện riêng biệt.

  Nhóm 5 (nhóm có VMC) chiếm đa số trong tổng tỉ lệ MLT. Nhóm 1 (Con so, Đủ tháng, chuyển dạ tự nhiên) có tỉ lệ cao thứ hai trong tổng tỉ lệ MLT và nhóm 2 (Con so, Đủ tháng, MLT chủ động hoặc sau khi khởi phát chuyển dạ thất bại) đứng hàng thứ ba.

  Nhóm 5 được phân tích sâu hơn theo chỉ định MLT. Trong tổng tố 173 trường hợp MLT, MLT chủ động là 79 và MLT cấp cứu là 94. Tỉ lệ MLT được tính toán ở mỗi nhóm là riêng biệt để xác định phần trăm trong tổng tỉ lệ MLT.

phantichmolaythai1

  Bàn luận

  Trong 30 năm gần đây, cộng đồng đang quan tâm về việc tăng tỉ lệ MLT. Tình trạng tăng này đã trở thành một hiện tượng toàn cầu, thời gian và tỉ lệ của tình trạng này khác nhau giữa từng quốc gia, và những khác biệt rõ rệt trong tỉ lệ vẫn còn tồn tại.

  Tỉ lệ MLT được báo cáo ở Úc, từ 28% ở Tasmania đến 33.1% ở Queensland. Tỉ lệ MLT này cao hơn ở Na-Uy (13.9%), tương đương với các quốc gia Châu Á (27.3%), nhưng thấp hơn báo cáo ở Hoa Kỳ (31.1%). Một nghiên cứu khác từ Iran báo cáo tình trạng tăng từ 35% lên 40%, trong khi nghiên cứu này cho ra tỉ lệ 20.3%, khá thấp so với những nghiên cứu khác nhưng vẫn cao hơn tiêu chuẩn của WHO. Trong một so sánh với những nghiên cứu quốc tế khác, kết quả của nghiên cứu hiện tại khá tin cậy. (Hình 1)

  Trong khi phân tích tỉ lệ MLT, con số thể hiện MLT dễ xác định nhưng khi đó các chỉ định sẽ khó chuẩn hóa hơn. Cần có một chỉ định chính yếu hơn là một danh sách các chỉ định, sử dụng một hệ thống phân loại cấp bậc được chấp thuận. Phân loại 10-nhóm được tạo ra có thể so sánh toàn bộ tình hình MLT trong một đơn vị và giữa các đơn vị khác nhau, các quốc gia khác nhau.

  Trong nghiên cứu này, khi phân tích tỉ lệ MLT, nhóm chiếm tỉ lệ cao nhất trong tổng tỉ lệ MLT là VMC (Nhóm 5) và nhóm Con so, (Nhóm 1 và 2), …, chiếm tỉ lệ 60%, tương đương với các nghiên cứu khác. Trong những nghiên cứu này, 3 nhóm này chiếm 50% hoặc hơn trong tổng tỉ lệ MLT. Tỉ lệ MLT lần đầu so với tổng tỉ lệ MLT với thai kỳ đủ tháng, ngôi đầu (Nhóm 1, 2 , 3, 4) là 40% trong nghiên cứu này, trong khi các nghiên cứu khác, tỉ lệ MLT lần đầu gần 50%.

phantichmolaythai2sua

  Phân tích các chỉ định MLT ở nhóm con so với chuyển dạ tự nhiên (Nhóm 1), 59 trường hợp MLT trong tổng số 96, với lý do biểu đồ tim thai-cơn gò (CTG) bất thường. Rõ ràng là tỉ lệ này có thể thấp hơn với việc giảm sự khác biệt giữa những người theo dõi khác nhau trong phân tích CTG bằng cách tổ chức các buổi hội thảo giảng dạy thường xuyên cho đội ngũ sản khoa. Có vai trò của hệ thống STAN trong việc xác định tình trạng thai nhi trong chuyển dạ nhưng cần phải được đào tạo nhiều hơn và có kinh nghiệm.

  Kết quả của nghiên cứu cho thấy một phần ba (33%) trong tổng tỉ lệ MLT thuộc về Nhóm 5 (173 MLT lặp lại trong tổng số 297 thai phụ có chuyển dạ với VMC 1 lần), cao hơn một chút so với những nghiên cứu khác (một phần tư trong tổng tỉ lệ MLT). Nguyên nhân Nhóm 5 chiếm tỉ lệ cao so với tổng tỉ lệ MLT là do gia đình đông con hơn và MLT lặp lại cao ở Oman. Chúng tôi nhận thấy là 79 trường hợp MLT trong tổng số 297 được thực hiện là do chỉ định MLT lần thứ 3, góp phần cấu thành tỉ lệ không thể tránh. Sanh ngả âm đạo sau MLT (VBAC) được đề nghị đối với các thai phụ còn lại, 32 thai phụ từ chối và chọn MLT chủ động, trong khi 186 thai phụ còn lại chọn VBAC. VBAC thành công chiếm tỉ lệ 67%, tương đương với tiêu chuẩn của quốc tế.

  Nhóm 6-10 là các nhóm nhỏ với phần trăm MLT cao. Phần trăm cao ở những nhóm này là do các chỉ định sản khoa không thể tránh được. Khi so sánh với các nghiên cứu quốc tế khác, phần lớn các nghiên cứu này cho ra các kết quả tương đương ở nhóm 6-10.

  Đây là lần đầu tiên các tác giả thực hiện nghiên cứu, tìm hiểu tỉ lệ MLT ở Oman theo phân loại 10-nhóm nhằm cố gắng khẳng định trên lâm sàng những nhóm có liên quan góp phần làm tăng tỉ lệ MLT.

  Kết luận

  Mặc dù tổng tỉ lệ MLT trong nghiên cứu này không cao so với các nghiên cứu quốc tế, MLT lặp lại chiếm tỉ lệ 33% trong tổng lỉ lệ MLT. Điều quan trọng là khi cố gắng làm giảm tổng tỉ lệ MLT nên tập trung vào giảm tỉ lệ MLT lần đầu. Cần thực hiện nhiều nghiên cứu phân tích dựa trên phân loại 10-nhóm Robson tại địa phương, để đánh giá các chỉ định MLT trong mỗi nhóm.

  Lời cám ơn

  Các tác giả không có lợi ích và không nhận tài trợ trong nghiên cứu này.

  Tài liệu tham khảo

1. Van Roosmalen J, van der Does CD. Caesarean birth rates worldwide. A
search for determinants. Trop Geogr Med 1995;47(1):19-22.
2. World Health Organization. Monitoring emergency obstetric care: a
handbook. Geneva, Switzerland; 2009.
3. Althabe F, Belizán JM. Caesarean section: the paradox. (comment). Lancet
2006 Oct;368(9546):1472-1473.
4. Robson MS. Can we reduce the caesarean section rate? Best Pract Res Clin
Obstet Gynaecol 2001 Feb;15(1):179-194.
5. Robson M. Classification of caesarean sections. Fetal Matern Med Rev
2001;12:23-39 .
6. Brennan DJ, Robson MS, Murphy M, O’Herlihy C. Comparative analysis
of international caesarean delivery rates using 10-group classification
identifies significant variation in spontaneous labor. Am J Obstet Gynecol
2009;201(308):e301-e308.
7. Thomas Jparanjothy s and the Royal College of Obstetricians and
Gynaecologists,clinical effectiveness support unit.The national sentinel
caesarean section audit report.London; RCOG press, 2001.
8. Stavrou EP, Ford JB, Shand AW, Morris JM, Roberts CL. Epidemiology
and trends for Caesarean section births in New South Wales, Australia: a
population-based study. BMC Pregnancy Childbirth 2011;11:8.
9. Laws PJ, Sullivan EA. Australia’s mothers and babies 2007. 2009. Sydney.
10. Kolås T, Hofoss D, Daltveit AK, Nilsen ST, Henriksen T, Häger R, et al.
Indications for cesarean deliveries in Norway. Am J Obstet Gynecol 2003
Apr;188(4):864-870.
11. Lumbiganon P, Laopaiboon M, Gulmezoglu AM, Souza JP, Taneepanichskul
S, Ruyan P, Attygalle DE, Shrestha N, Mori R, Nguyen DH, Method of
delivery and pregnancy outcomes in Asia: the WHO global survey on
maternal and perinatal health 2007-08. Lancet. pp. 490–499.
12. MacDorman MF, Menacker F, Declercq E. Cesarean birth in the
United States: epidemiology, trends, and outcomes. Clin Perinatol 2008
Jun;35(2):293-307, v.
13. Yazdizadeh B, Nedjat S, Mohammad K, Rashidian A, Changizi N,
Majdzadeh R. Cesarean section rate in Iran, multidimensional approaches
for behavioral change of providers: a qualitative study. BMC Health Serv Res
2011;11:159.
14. Anderson GM, Lomas J. Determinants of the increasing caesarean birth
rate.n eng j med, 1984;311;87-892.
15. The National Maternity Hospital Dublin. Ireland.Annual Clinical Report.
Dublin; The National Maternity Hospital 2000;98-100.
16. Bernardes J, Costa-Pereira A, Ayres-de-Campos D, van Geijn HP, PereiraLeite L. Evaluation of interobserver agreement of cardiotocograms. Int J
Gynaecol Obstet 1997 Apr;57(1):33-37.
17. Amer-Wahlin I, Arulkumaran S, Hagberg H, Marsál K, Visser GH. Fetal
electrocardiogram: ST waveform analysis in intrapartum surveillance. BJOG
2007 Oct;114(10):1191-1193.
18. Russillo B, Sewitch MJ, Cardinal L, Brassard N. Comparing rates of trial
of labour attempts, VBAC success, and fetal and maternal complications
among family physicians and obstetricians. J Obstet Gynaecol Can 2008
Feb;30(2):123-128

Analysis of Cesarean Section Rate – According to Robson’s 10-group Classification

Tahira Kazmi, Sarva Saiseema V, Sultana Khan

  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •   
  •   

775 bình luận

  1. I know this if off topic but I’m looking into starting my own weblog and was curious what all is needed to get setup?
    I’m assuming having a blog like yours would cost a pretty penny?
    I’m not very web smart so I’m not 100% certain. Any suggestions or
    advice would be greatly appreciated. Thanks asmr 0mniartist

  2. I got this site from my friend who told me concerning this site and
    at the moment this time I am visiting this web page and reading very informative content at this place.

  3. I’ve been surfing online more than 2 hours today,
    yet I never found any interesting article like
    yours. It is pretty worth enough for me. Personally, if all web owners and bloggers made
    good content as you did, the internet will be much more useful than ever before.

  4. I’m really enjoying the theme/design of your site. Do you
    ever run into any internet browser compatibility problems?
    A number of my blog readers have complained about my site not operating correctly in Explorer but looks great
    in Chrome. Do you have any recommendations to help fix this issue?

  5. scoliosis
    I like the helpful info you supply to your articles.
    I’ll bookmark your blog and take a look at once more here regularly.
    I’m moderately sure I’ll learn many new stuff right here!
    Good luck for the next! scoliosis

  6. scoliosis
    Hello i am kavin, its my first occasion to commenting anywhere,
    when i read this article i thought i could also make comment due to this
    brilliant post. scoliosis

  7. Hi! I know this is kinda off topic but I was wondering if you knew where
    I could locate a captcha plugin for my comment form? I’m using the
    same blog platform as yours and I’m having difficulty finding one?
    Thanks a lot!

  8. taking cialis soft tabs or buy cialis online in canada or cialis online daily or buy cialis online in canada or buy cialis tadalafil uk or cialis 20mg for sale or cialis in europe or buy cialis now or buy cialis philippines or cheap generic cialis or buy cialis cheap canada
    http://leadmarketer.com/el/lmlinktracker.asp?h=ectaccampaignid&hi=historyid&c=contactid&l=eletterid&a=userid&url=https://cialist100.com п»їhow much does cialis cost with insurance
    http://51youpei.com/home.php?mod=space&uid=147138 cialis 5mg tablet
    http://traderlist.com/__media__/js/netsoltrademark.php?d=cialist100.com buy cialis united kingdom

  9. cialis online daily or buy cialis doctor or female/# “>ordering cialis online australia or cialis sale 20mg or buy cialis online best price or buy cialis with paypal or cialis without presciption in usa or cialis without prescriptions canada or cialis 20mg for sale or where can u buy cialis or original cialis low price
    http://beinaband.com/__media__/js/netsoltrademark.php?d=cialist100.com much does cialis cost without insurance
    http://jeffmatter.com/__media__/js/netsoltrademark.php?d=cialist100.com cost of cialis without insurance
    http://peskycritters.co/__media__/js/netsoltrademark.php?d=cialist100.com/ cheap generic cialis

  10. Hello! This post could not be written any better!

    Reading through this post reminds me of my good old room
    mate! He always kept talking about this.
    I will forward this page to him. Fairly certain he
    will have a good read. Many thanks for sharing!

  11. First of all I would like to say fantastic blog!
    I had a quick question that I’d like to ask if you do not mind.
    I was interested to find out how you center yourself and clear your thoughts before writing.
    I have had a tough time clearing my mind in getting my thoughts out there.
    I truly do take pleasure in writing however it just seems like the first 10 to 15 minutes tend to be lost simply just
    trying to figure out how to begin. Any suggestions or tips?
    Thanks!

  12. Hi there! I know this is kinda off topic but I was wondering if you
    knew where I could find a captcha plugin for my comment form?
    I’m using the same blog platform as yours and I’m having difficulty finding one?
    Thanks a lot!

  13. Thanks for some other magnificent post. The place else may anybody
    get that kind of information in such a perfect means of writing?

    I’ve a presentation next week, and I am at the search for such info.

  14. I think this is one of the most important information for me.
    And i’m glad reading your article. But wanna remark on few general things,
    The site style is ideal, the articles is really nice : D. Good job,
    cheers

  15. I do not know if it’s just me or if perhaps everyone else encountering problems with your site. It appears as if some of the text within your posts are running off the screen. Can someone else please comment and let me know if this is happening to them too? This may be a issue with my web browser because I’ve had this happen previously. Kudos

  16. [url=https://healthsupl.com/]how to buy provigil[/url] [url=https://pharmacyzeus.com/]online pharmacy delivery[/url] [url=https://xviagrahot.com/]cheap viagra online free shipping[/url] [url=https://ivermectinpn.com/]buy ivermectin uk[/url] [url=https://xrpills.com/]order accutane from canada[/url]

  17. [url=http://eccpharm.com/]prednisone 20 mg in india[/url] [url=http://cialisexpress.com/]buy cialis online mexico[/url] [url=http://ivermectinop.com/]buy ivermectin canada[/url] [url=http://nolvadexpill.com/]tamoxifen purchase[/url] [url=http://viagrawithnoprescription.com/]cheap viagra prescription[/url]

  18. Hey there! I just wanted to ask if you ever have any issues with hackers? My last blog (wordpress) was hacked and I ended up losing several weeks of hard work due to no data backup. Do you have any solutions to stop hackers?

  19. buy drugs online
    canadian prescription drugs from canada buy viagra usa generic viagra from canada [url=http://biblioray.pusku.com/user/camprange64/]order generic viagra[/url] viagra canadian pharmacy viagra cialis cheap generic viagra what does viagra do [url=https://gpsites.win/story.php?title=maximize-your-charm-routine-with-these-tips#discuss]best viagra[/url]
    cialis in usa pharmacy canadian generic cialis viagra overnight delivery buy cialis [url=https://anotepad.com/notes/yagncyea]natural alternatives to viagra[/url]

  20. viagra professional
    best canadian drugstore online prescription viagra canadian prescriptions cialis prices [url=https://setiweb.ssl.berkeley.edu/beta/team_display.php?teamid=2297635]viagra.canada[/url] generic viagra canada baclofen sample viagra medications without prescription [url=https://freebookmarkstore.win/story.php?title=want-to-really-feel-better-adhere-to-these-crucial-nutrition-tips#discuss]viagra alternatives[/url]
    rite aid pharmacies medications in canada tadalafil in canada viagra sale online [url=http://on.urface.net/member.php?action=profile&uid=322824]?viagra canada[/url]

  21. obviously like your website but you need to test the spelling on several
    of your posts. Many of them are rife with spelling problems and I in finding it very bothersome to
    inform the reality however I’ll definitely come back again.

  22. metoprolol
    generic viagra pharmacy rx one buy viagra online canada pharmacy viagra online [url=https://csgrid.org/csg/team_display.php?teamid=1143559]?viagra canada[/url] canadian drugs without a prescription medication without prescription buying from viagra canada online prescription drugs [url=http://visnyk.hoippo.km.ua/user/alarmdrain18/]universal drugstore[/url]
    soft viagra canadadrugstoresonline.com canadian-medications cialis generic [url=https://superuser.com/users/1480644]viagra pfizer[/url]

  23. Heya i am for the primary time here. I came across this board and I find It really helpful & it helped me out a lot.

    I’m hoping to present one thing again and aid others
    such as you aided me.

  24. canadian prescription drugstore
    canada drugs cialis cialis cheap price of viagra discount canadian pharmacies [url=https://www.sitiosbolivia.com/author/knighthose10/]cialis over the counter canada[/url] order cialis in canada buy viagra internet viagra pharmacy viagra sales online [url=https://demo.dashulai.com/home.php?mod=space&uid=182641]best generic cialis[/url]
    best online canadian pharmacies cheap viagra online canada pharmacy canadian-meds viagra pfizer [url=http://gxrjxy.cn:90/Discuz/home.php?mod=space&uid=63450]low price cialis[/url]

  25. overseas pharmacy
    viagra mail order viagra drug viagra buy no prescription viagra [url=https://dokuwiki.stream/wiki/Canadas_Online_Pharmacies_Offering_Convenience_to_People]buy viagra without prescription canada[/url] viagra wikipedia purchase cialis from canada medication prices viagra samples free [url=https://www.wattpad.com/user/chancewool35]cost of cialis at walgreens[/url]
    rite aid pharmacies how to order viagra from canada prescription cialis canada prescription [url=https://pattern-wiki.win/wiki/Concepts_For_Helping_You_Handle_Anxiety]canadian government approved pharmacies[/url]

  26. I’m not sure why but this blog is loading very slow for me.
    Is anyone else having this issue or is it a issue on my end?

    I’ll check back later and see if the problem still exists.

  27. I savor, result in I discovered exactly what I was
    taking a look for. You have ended my 4 day lengthy hunt!
    God Bless you man. Have a nice day. Bye

  28. Excellent pieces. Keep writing such kind of info on your blog.

    Im really impressed by it.
    Hello there, You have performed an incredible job. I will definitely digg
    it and in my opinion suggest to my friends.

    I’m sure they’ll be benefited from this site.

  29. [url=http://tadalafilctab.online/]generic tadalafil india[/url] [url=http://sildenafilvtab.online/]where to buy sildenafil without prescription[/url] [url=http://azcialis.online/]buying cialis in canada[/url] [url=http://viagrafifty.online/]australia viagra[/url] [url=http://cialisax.online/]generic cialis[/url]

  30. Simply want to say your article is as astounding. The clarity on your
    publish is just excellent and that i could assume you’re an expert on this subject.
    Fine together with your permission allow me to grasp your RSS feed to stay updated with approaching post.

    Thank you one million and please keep up the rewarding work.

    ps4 games https://bit.ly/3z5HwTp ps4 games

  31. cialis without a prescription
    canadianpharmacy.com canadian government approved pharmacies get viagra http://www.northwestpharmacy.com [url=https://escort-siden.dk/author/tvschool60/]drugstore of canada[/url] cialis online in canada viagra expiration date walmart drug prices without insurance canada medication [url=https://justpin.date/story.php?title=want-to-feel-better-follow-these-important-nourishment-tips#discuss]viagra coupons[/url]
    viagra without prescription buy lsd online drug online canadian pharmacies generic ed medication [url=https://searchika.com/user/profile/109945]canadian pharmacy with viagra[/url]

  32. [url=http://pharmadop.online/]ivermectin 0.5 lotion[/url] [url=http://cialisblx.online/]generic cialis uk online pharmacy[/url] [url=http://cialisextra.online/]cialis price in malaysia[/url] [url=http://synthroidlevo.online/]synthroid 0.175[/url] [url=http://buyviagragen.online/]viagra 100mg tablet price in india[/url]

  33. [url=https://cialiswtab.online/]cialis daily prescription[/url] [url=https://viagrazett.online/]low cost viagra[/url] [url=https://gettadalafil.online/]india pharmacy online tadalafil[/url] [url=https://azithromycinzith.online/]azithromycin 250 mg tablet for sale[/url] [url=https://pharmconn.online/]silagra soft[/url]

  34. [url=http://cheaptadalafiltablets.online/]tadalafil compare prices[/url] [url=http://cialisbbv.online/]cheap cialis for sale[/url] [url=http://diflucantab.online/]diflucan for sale[/url] [url=http://pharmotk.online/]plaquenil 400 mg daily[/url]

  35. [url=https://pillsildenafil.online/]generic viagra sildenafil 100mg[/url] [url=https://viagratabx.online/]viagra price australia[/url] [url=https://ivermectinacv.online/]stromectol canada[/url] [url=https://healthppr.online/]hydroxychloroquine buy uk[/url] [url=https://reliabletabs.online/]hydroxychloroquine plaquenil[/url]

  36. [url=http://cialisbv.com/]best online cialis[/url] [url=http://wheretobuycialisonline.com/]tadalafil generic price in india[/url] [url=http://cialisdiscountcoupons.com/]cialis in canada over the counter[/url] [url=http://tadalafilxrem.com/]cialis 20 mg lowest price[/url] [url=http://bestivermectinforsale.com/]ivermectin drug[/url]

  37. [url=http://viagragif.online/]viagra pills prescription[/url] [url=http://ivermectininstock.online/]ivermectin iv[/url] [url=http://rhmeds.online/]ivermectin generic[/url] [url=http://cialisdrug.online/]price of cialis pills[/url] [url=http://viagraffn.online/]viagra cream in india[/url]

  38. [url=https://ipillviagra.online/]otc viagra pills[/url] [url=https://allopurinolpills.online/]allopurinol 300 price[/url] [url=https://dxcialis.online/]cialis professional 20 mg[/url] [url=https://cialispni.online/]levitra viagra cialis[/url] [url=https://cialisxs.online/]cialis for daily use 5 mg[/url] [url=https://sildenafilsex.online/]canadian pharmacy generic sildenafil[/url]

  39. [url=http://genericviagrapl.com/]viagra soft tabs 100mg 50mg[/url] [url=http://buycialistb.com/]cialis 20mg lowest price[/url] [url=http://metforminz.com/]metformin 1000 mg tablet[/url] [url=http://sildenafilgenericbest.com/]online viagra australia[/url] [url=http://tadalafilgenericpill.com/]tadalafil 10mg online[/url]

  40. I think this is among the most important information for me. And i am glad reading your article. But want to remark on few general things, The web site style is great, the articles is really great : D. Good job, cheers

  41. Thank you for any other fantastic post. Where else may anybody get that type of information in such a perfect approach of writing? I’ve a presentation subsequent week, and I am at the look for such information.

  42. [url=http://safepharmx.com/]buying nolvadex uk[/url] [url=http://medicinetadalafil.com/]tadalafil 40 mg online[/url] [url=http://cymbaltaonline.com/]best price for cymbalta[/url] [url=http://ivermectinzf.com/]ivermectin lice[/url] [url=http://buytadalafilgen.com/]generic tadalafil from uk[/url] [url=http://onlinesalepills.com/]sildalis tablets[/url] [url=http://cialistabletsp.com/]canada cialis otc[/url] [url=http://doxycyclineforsale.com/]doxycycline prescription uk[/url] [url=http://tadalafilhr.com/]tadalafil 20mg lowest price[/url] [url=http://ivermectinfastdelivery.com/]cheap stromectol[/url]