HIỂU RÕ VỀ BỆNH VÕNG MẠC Ở TRẺ SINH NON

TẦM SOÁT VÀ HƯỚNG ĐIỀU TRỊ

I. ĐẠI CƯƠNG

  - Bệnh võng mạc trẻ sinh non (ROP) là do tăng sinh mạch máu võng mạc ở trẻ sinh non.

  - ROP thường thoái triển hoặc lành bệnh, nhưng cũng có thể dẫn đến suy giảm thị lực nặng hoặc mù.

  - Từ đồng nghĩa: RLF (retrolental fibroplasia) = Xơ hóa võng mạc.

  - Theo nghiên cứu của CRYO-ROP, 4000 trẻ có cân nặng lúc sinh (CNLS) < 1251 g, thấy rằng tỷ lệ mắc là:

   + 47% ở trẻ có CNLS 1000 – 1251 g.

   + 78% ở trẻ có CNLS 750 – 999 g.

   + 90% ở trẻ có CNLS < 750 g.

Trong đó 6-10% trẻ mắc ROP sẽ suy giảm thị lực nặng hoặc mù.

II. CHẨN ĐOÁN

  - Thực hiện do bác sĩ chuyên khoa Mắt.

  - Tiêu chuẩn khám sàng lọc ROP:

   + Cân nặng khi sinh < 1750 g hoặc tuổi thai khi sinh ≤33 tuần.

   + Tầm soát khi cân nặng lúc sanh < 2000 g hoặc tuổi thai ≤ 34 tuần với những trẻ có bệnh phối hợp: thở oxy thở CPAP, thở máy, thiếu máu, sanh đôi.

  - Thời điểm khám:

   + Lần khám mắt đầu tiên: 4 tuần sau sinh. Đối với trẻ có tuổi thai khi sinh trên 30 tuần sẽ khám lúc 3 tuần sau sinh.

   + Theo dõi 1- 2 tuần một lần hoặc theo chỉ định của bác sĩ chuyên khoa Mắt, tới khi võng mạc trưởng thành, bệnh thoái triển hoàn toàn hoặc có chỉ định điều trị.

  - Phân loại ROP quốc tế (ICROP) – Cải biên: dựa vào

   + Vị trí: Vùng (Z, zone) I, II, III.

Vùng và phân bố ROP

  +Mức độ nặng: Giai đoạn (S, stage) ROP: trên cùng một mắt hiện diện nhiều giai đoạn, giai đoạn ghi nhận chẩn đoán là nặng nhất.

  *Chưa trưởng thành (Immature): võng mạc trước khi bệnh phát triển mạch máu hóa võng mạc chưa hoàn tất.

  * Stage 1-5.

   •S1: đường giới hạn thường phẳng, màu trắng, nằm trong mặt phẳng võng mạc, giữa vùng võng mạc bình thường phía gần gai thị và võng mạc vô mạch ngoại biên (màu xám).

   •S2: gờ sợi mạch (R = ridge) có sự hình thành gờ mô sợi và mạch máu mới trên đường giới hạn có thể có búi tân mạch (popcorn vessels) xuất hiện phía sau đường gờ.

Hình ảnh võng mạc bé 22 ngày tuổi mắc bệnh ROP (Nguồn: Pubmed)

  • S3: tăng sinh sợi mạch ngoài võng mạc. Có sự hình thành khối tăng sinh sợi mạch máu trên gờ phát triển trên bình diện võng mạc về phía pha lê thể. Mô sẹo xơ bắt đầu hình thành giai đoạn này dính pha lê thể vào gờ.

  • S4: bong võng mạc 1 phần

   4A bong võng mạc chưa liên quan đến hoàng điểm.

   4B bong võng mạc bong cả vùng hoàng điểm.

  • S5: Bong võng mạc hoàn toàn, thường do mô sẹo sợi mạch tạo thành dạng hình phễu.

Các giai đoạn ROP (Nguồn : Pubmed)

  • ROP hung hãn cực sau (APROP): là dạng nặng nhất của ROP, diễn tiến nhanh, thường thấy ở trẻ có chỉ số cân nặng lúc sanh rất thấp. Đặc điểm lâm sàng mạch máu võng mạc cực sau ở cả 4 góc tư đều dãn lớn ngoằn ngoèo ra tới mạch máu chu biên, bản chất gờ của bệnh không xác định rõ và không tiến triển qua các giai đoạn cổ điển thông thường.

APROP trước và sau khi tiêm nội nhãn Avastin 1 tuần ( Nguồn: Pubmed)

  - Plus Disease: tĩnh mạch võng mạc cực sau dãn lớn và động mạch võng mạc cực sau ngoằn ngoèo ít nhất ở 2 góc tư. Có thể kèm: đồng tử khó dãn, mạch máu mống mắt cương tụ, pha lê thể mờ.

  - Preplus Disease: mức độ giữa bình thường và Plus Disease, nghĩa là động mạch ngoằn ngoèo nhưng tĩnh mạch chưa dãn.

III. ĐIỀU TRỊ

  1. Laser quang đông

  a. Chỉ định

  - Hình thái I:

  + Mọi tổn thương của bệnh võng mạc trẻ sinh non (BVMTSN) ở vùng I kèm theo plus disease (+), hoặc không kèm theo plus disease (-) nhưng bệnh ở giai đoạn 3.

  + BVMTSN vùng II, giai đoạn 2, 3 kèm theo plus disease (+).

  Laser quang đông sớm trong vòng 48-72 giờ. Nếu không bệnh sẽ tiến triển sang giai đoạn nặng hơn.

  - Hình thái II:

  +Giai đoạn 1,2 vùng I, chưa có Plus.

  +Giai đoạn 2, 3 vùng II, chưa có Plus

   Theo dõi sát, nếu cần khám lại sau 3-4 ngày.

   Chỉ định điều trị khi chuyển sang hình thái I.

  b. Ưu khuyết điểm: Laser quang đông (laser photocoagulation): bắt đầu áp dụng rộng rãi cho ROP từ sau 1990.

  +Ưu điểm:

  Ít làm thay đổi nhịp tim và nhịp thở.

  Tác dụng trực tiếp: ít viêm và ít tổn thương cấu trúc mắt.

  Ít đau: giảm mức cần thiết phải gây mê, giảm sử dụng thuốc ngủ, thuốc mê.

  Ít phù quanh mắt sau thủ thuật: dễ tái khám.

  + Khuyết điểm:

   Không thực hiện được nếu môi trường đục (giác mạc mờ đục, sẹo, đồng tử không dãn, đục T3, xuất huyết pha lê thể…).

  Thời gian thực hiện lâu (trung bình 1-2 giờ/1 ca).

  Để lại sẹo võng mạc vĩnh viễn làm thu hẹp thị trường.

  2. Tiêm nội nhãn Anti- VEGF : Bevacizumab (Avastin)

  Tiêm Avastin được thực hiện đối với trường hợp bệnh võng mạc trẻ sinh non thể nặng: APROP, bệnh giai đoạn 3, vùng I kèm theo bệnh plus nặng, có nhiều tân mạch võng mạc.

IV. THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ

  - Sau điều trị: khám lại sau 1 tuần, 2 tuần, 1 tháng.

  - Chỉ định điều trị laser bổ sung: tăng sinh xơ sau điều trị, còn plus.

  -Theo dõi lâu dài sau điều trị (3 tháng, 6 tháng và hàng năm) để kịp thời phát hiện các biến chứng như tật khúc xạ (đặc biệt là cận thị), nhược thị, lé, bong võng mạc…

  - Trẻ có tật khúc xạ: chỉnh kính sớm, đeo kính và điều trị phòng chống nhược thị.

  - Với những trẻ khiếm thị hoặc mù: cần được giáo dục hoà nhập, sử dụng các dụng cụ trợ thị, đào tạo hướng nghiệp.

  - Với những trẻ đẻ non không bị bệnh ROP hoặc bệnh ROP nhưng không cần phải điều trị laser: kiểm tra tật khúc xạ sớm và chỉnh kính nếu cần thiết.

  Lưu ý trước khi khám ROP:

  Mắt trẻ sơ sinh thường rất nhỏ, bác sĩ sẽ rất khó để nhìn rõ võng mạc và các mạch máu bên trong . Do đó, đòi hỏi đồng tử phải giãn trong quá trình khám mắt.

  Để đồng tử giãn, mắt bé cần phải được nhỏ một loại thuốc nhỏ mắt chuyên dụng trước khoảng 30 phút. Đó cũng là lý do vì sau khi đi khám mắt cho trẻ các mẹ cần phải đến sớm từ 30 – 40 phút để bé được nhỏ thuốc nhỏ mắt trước khi vào khám.

  Bên cạnh đó, trước khi khám mắt bé, mẹ không nên cho bé bú vì bú no có thể khiến bé bị ọc sữa, gây nguy hiểm cho đường hô cấp của trẻ. Vì thế việc không cho bé bú khoảng 1 tiếng trước sẽ giúp đảm bảo an toàn cho bé không bị ói và sặc sữa trong quá trình khám.

  Ngoài ra, khi khám mắt cho trẻ cha mẹ cần thiết phải mang theo tất cả các loại giấy tờ liên quan để bác sĩ có thể đánh giá một cách chính xác nhất về tiền sử sản khoa, tuần tuổi thai của trẻ cũng như những bệnh lý đi kèm (nếu có), từ đó giúp xem xét những hình thức khám mắt an toàn cho bé.

BSCKI. Nguyễn Thị Cẩm Quỳ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.Bệnh viện Nhi Đồng I TPHCM (2013), “Phác đồ điều trị”, Bệnh võng mạc ở trẻ sinh non ,tr.322-324.
2.Bệnh viện Nhi Trung Ương (2015), “Bài viết quy trình kỹ thuật ban liên khoa”, Điều trị bệnh võng mạc trẻ đẻ non bằng tiêm nội nhãn Bevacizumab (Avastin), tr.178-180.