ĐIỀU TRỊ MAGNESIUM SULFATE TRƯỚC SANH CHO MỤC ĐÍCH BẢO VỆ THẦN KINH THAI NHI

DANH MỤC CHIA SẼ
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  

Người dịch: Bs Lê Minh Châu (Khoa Sanh cấp cứu)

Một cuộc điều tra quốc gia của Pháp

Clément Chollat, Lise Le Doussal, Gaëlle de la Villéon, Delphine Provost and Stéphane Marret

Tóm lược:

Bối cảnh: Magnesium sulphate (MgSO4) là phương pháp điều trị duy nhất được chứng minh có tác dụng bảo vệ thần kinh thai nhi. Hiện tại không có đăng ký quốc gia trong chăm sóc sơ sinh nên vẫn chưa có thông tin về việc sử dụng MgSO4. Mục tiểu nghiên cứu của chúng tôi là đánh giá tình hình sử dụng MgSO4 để bảo vệ thần kinh thai nhi tại các bệnh viện phụ sản cấp 3 ở Pháp (BVPSC3)

Phương pháp: Khảo sát trực tuyến và qua điện thoại ở tất cả các BVPSC3 giữa tháng 8/2014 và tháng 5/2015. Thành phần tham gia lý tưởng: 1 bác sĩ sản khoa cao cấp, 1 bác sĩ gây mê cao cấp và một bác sĩ sơ sinh cao cấp từ mỗi BVPSC3. Thông tin được thu thuật từ 63/63 (100%) BVPSC3 và 138/189 (73%) bác sĩ. Việc sử dụng MgSO4 để bảo vệ thần kinh thai nhi, phác đồ, và qui trình tiêm, các lý do không sử dụng là các kết cục chính cần đánh giá.

Kết quả: 60.3% BVPSC3 sử dụng MgSO4 để bảo vệ thần kinh thai nhi. Không có sự khác biệt đáng kể giữa bệnh viện thuộc đại học và bệnh viện không-thuộc-đại học hoặc theo số lượng trẻ sinh mỗi năm. Qui trình khác nhau đặc biệt ở giới hạn tuổi thai tối đa (3% < 28 tuần, 71% < 33 tuần, 18% < 34 tuần và 8% < 35 tuần). Tám mươi bảy phần trăm trung tâm sử dụng MgSO4 lặp lại khi cần, nhưng theo các cách thức không- đồng thuận về số lần điều trị hoặc khoảng cách giữa các lần điều trị. Tiêm và theo dõi phần lớn được thực hiện tại phòng sanh (97%) nhưng cũng được thực hiện tại phòng hồi sức ở phân nửa các bệnh viện. Thiểu kinh nghiệm (52%), không có qui trình cụ thể (được viết ra – 49%) và hướng dẫn quốc gia (46%) là các lý dó thường gặp nhất cho việc không sử dụng MgSO4 để bảo vệ thần kinh

Kết luận: Sáu mươi phần trăm BVPSC3 sử dụng MgSO4 để bảo vệ thần kinh thai nhi, nhưng theo các phác đồ không thống nhất. Hướng dẫn quốc gia có thể chuẩn hóa thực hiện và áp dụng rộng rãi việc sử dụng MgSO4.

Từ khóa: Magnesium sulphate, Bảo vệ thần kinh, Sơ sinh học, Trẻ rất non, Khảo sát quốc gia

Bối cảnh

Bảo vệ não chưa trưởng thành của trẻ non tháng là một thách thức quan trọng đối với bác sĩ sản khoa và bác sĩ sơ sinh. Mặc dù khả năng sống của trẻ non tháng đang được nâng cao, nhưng hậu quả về thần kinh vẫn còn là một mối quan tâm lớn, sinh non có liên quan đến tổn thương sự phát triển thần kinh như thiếu sót thần kinh vận động, di tật bẩm sinh, khó khăn trong học tập, rối loạn hành vi và tâm thần, khiếm khuyết thần kinh cảm giác. Tỉ lệ lưu hành bại não (BN) ở Châu Âu giảm chậm từ 1.99 xuống 1.777 trong 1000 trẻ sống sinh ra từ năm 1980 – 2003, nhưng vẫn còn cao. Gần 40% trẻ BN là sinh non và nguy cơ BN tăng tỉ lệ nghịch với tuổi thai. Bảo vệ thần kinh trong sinh non là chủ đề của nhiều nghiên cứu, nhưng rất ít các chiến lược gần đây cho thấy có hiệu quả. Có bằng chứng mạnh ủng hộ sử dụng MgSO4 trước sinh để ngăn ngừa BN đối với thai non tháng. Dựa trên các nghiên cứu quan sát ở động vật và người cho thấy hiệu quả bảo vệ thần kinh của MgSO4, 5 nghiên cứu ngẫu nhiên đối chứng công bố từ năm 2002 – 2008 được thực hiện để đánh giá tác dụng của MgSO4. Bốn nghiên cứu tổng hợp của năm nghiên cứu này mô tả việc sử dụng MgSO4 trước sanh làm giảm đáng kể nguy cơ BN ở những trẻ 2 tuổi được sinh rất non (28 – 32 tuần) (phân tích tổng hợp của Cochrane, RR tổng 0.68; 95% CI 0.54 – 0.87; năm nghiên cứu, 6145 trẻ < 1 tuổi). Sáu mươi ba phụ nữ phải được điều trị thì mới ngừa được BN cho một trẻ (95% CI 43 – 155). Tuy nhiên, không có hiệu quả đáng kể có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ tử vong của trẻ. Dựa vào mặt tích cực của các kết quả có tính thuyết phục này, một vài vùng lãnh và quốc gia (Mỹ, Úc và New Zealand, Canada, UK, Bỉ và Ireland) đã khuyến cáo sử dụng MgSO4¬ trước sanh ở phụ nữ có nguy cơ sanh ở thai kì rất non để ngăn ngừa BN.

Ở Pháp, không có hướng dẫn nào được soạn ra do vẫn còn tranh cãi về các bằng chứng này. Không có đăng ký quốc gia trong chăm sóc sơ sinh nên vẫn chưa có thông tin về việc sử dụng MgSO4

Phương pháp

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu này được thiết kế để đánh giá việc sử dụng MgSO4 trước các trường hợp sin non ở tất cả các BVPSC3 ở Pháp để mô tả việc dùng các qui trình khác nhau và phân tích các lý do không-dùng. Nghiên cứu dựa-trên-câu hỏi được thực hiện từ tháng 8/2014 – tháng 5/2015 ở tất cả các BVPSC3. Sáu mươi ba BVPSC3 được xác định ( 61 ở thành phố lớn và 2 ở lãnh thổ bên ngoài). Ở Pháp, MgSO4 thường được sử dụng bởi bác sĩ sản khoa. Nữ hộ sinh hoặc điều dưỡng thực hiện dưới sự chịu trách nhiệm của bác sĩ gây mê, phòng ngừa trường hợp xảy ra tác dụng phụ. Mặt khác, bác sĩ nhi khoa, thường là người khởi đầu qui trình dùng MgSO4 ở khoa phụ sản. Vì vậy, quan điểm của 3 chuyên khoa sẽ tạo cách nhìn tổng quát cho vấn đề. Tùy theo ở mỗi trung tâm, trưởng các khoa Sản, Gây mê và khoa Nhi được liên hệ thông qua mail và/hoặc điện thoại. Khảo sát được hoàn tất bởi Trưởng khoa hoặc bác sĩ cao cấp. Mỗi thành phần tham gia có thể trả lời khảo sát trực tuyến, bằng e-mail hoặc điện thoại. Hội đồng đạo đức địa phương của Bệnh viện Đại học Rouen qui định khảo sát này không cần xác nhận đạo đức chính thức. Tất cả các thành phần trong nghiên cứu này đều bằng lòng tham gia. Khảo sát được thiết kế và thực hiện với phần mềm theo Google Forms

(http://www.google.com, Moutain View, CA, USA).

Thu thập dữ liệu

Phần đầu của bộ câu hỏi bao gồm 3 câu hỏi chung:

  1) Theo ý kiến của bạn, những lợi ích của MgSO4 đối với mẹ trước khi sinh non?

  2) Bạn có từng đọc ít nhất một báo cáo khoa học về đề tài này?

  3) Bạn có dùng MgSO4 ở đơn vị của mình để bảo vệ thần kinh trước thai kì rất non?

Phần thứ hai của bộ câu hỏi tập trung vào người sử dụng MgSO4. Các thành phần tham gia trả lời 20 câu hỏi về qui trình sử dụng MgSO4 và cách thức.

Phần thứ ba quan tâm đến các thành viên không sử dụng MgSO4. Họ phải đưa ra lý do không sử dụng:

 - Thiểu kiến thức về chủ đề này

 - Thiếu bằng chứng khoa học

 - Lợi ích/ nguy cơ không ủng hộ việc sử dụng MgSO4

 - Thiếu kinh nghiệm ở đơn vị

 - Không có qui trình trong khoa

 - Không muốn sử dụng đối với bác sĩ sản khoa hoặc bác sĩ gây mê hoặc nhi khoa hoặc cả ba

Phân tích dữ liệu

Dữ liệu được ghi lại trên nền tảng Excel. Kết quả được phân tích mô tả. Phân thích thống kê được thực hiện với Statview 5.0 (SAS Institute Inc.). Phân tích thống kê được thực hiện với test chi-bình phương. Giá trị p< 0.05 là có ý nghĩa thống kê.

Kết quả

Tổng cộng có 138 phản hồi từ 189 liên lạc (73%). Phản hồi của khảo sát được thu lại từ tất cả 63 BVPSC3 (100%) và từ 54% bác sĩ gây mê (34/63), 76% bác sĩ sản khoa (48/63) và 89% bác sĩ nhi khoa (56/63). Phản hồi được phân bố như sau: 40% (56/138) từ bác sĩ nhi khoa, 35% (48/138) từ bác sĩ sản khoa và 25% (34/138) từ bác sĩ gây mê. Phản hồi được phân bố đồng đều giữa bênh viện thuộc đại học và bệnh viện không-thuộc-đại học và theo số lượng sinh hằng năm ở mỗi trung tâm. Trong các phản hồi, 91% đã quen với vấn đề bảo vệ thần kinh của MgSO4 và 79% đã từng đọc ít nhất một bài báo khoa học về vấn đề này, không có khác biệt giữa các chuyên khoa (bảng 1). Ba mươi tám (60%) trong 63 trung tâm sử dụng MgSO4 trước sinh non để bảo vệ não cho trẻ. Không có khác biệt đáng kể giữa các loại bệnh viện (thuộc đại học và không-thuộc-đại học, P = 0.47) hoặc số lượng sinh hằng năm ở mỗi bệnh viện (<3000 ca hoặc > 3000 ca mỗi năm, P= 0.71). Trong các BVPSC3 sử dụng thường quy MgSO4 , 95% có qui trình chính thức ở mỗi bệnh viện. Giới hạn tuổi thai lớn nhất để sử dụng MgSO4 từ 32 tuần (27/38 trung tâm, 71%), và 33 tuần (7/38 trung tâm, 18%), trong khi bat rung tâm vẫn tiếp tục dùng MgSO4 đến 34 tuần. Tuy nhiên, một trung tâm không dùng MgSO4 sau 28 tuần. Phần lớn các bệnh viện (35/38, 92%) sử dụng liều tấn công 4g sau đó duy trì 1g/giờ trong 12 giờ. Ba mươi ba BVPSC3 lặp lại khi cần thiết. Cách thức sử dụng đợt lặp lại không được định nghĩa rõ ràng: 50% được viết ra thành qui trình không cho biết khoảng cách tối thiểu cụ thể giữa 2 liều và 76% không cho biết tổng số liều tối da. Tuy nhiên, các liều sau được bắt đầu trong 24 giờ ở 26% các trung tâm, từ 24-48 giờ ở 16% trung tâm, và sau 48h ở 8% trung tâm. Sau BVPSC3 (18%) lặp lại một lần, một trung tâm lặp lại hai lần, và một trung tâm không nói rõ giới hạn. Chẹn kênh calci được cho kèm ở 33 trung tâm (87%) (bảng 2). Chống chỉ định và tiêu chuẩn ngưng MgSO4 được trình bày ở Bảng 3. MgSO4¬ được sử dụng ở phòng sanh (97%) nhưng cũng được dùng ở phfong hồi sức (50%), ICU (24%) hoặc đơn vị sản khoa (21%). Các lý do không sử dụng MgSO4 được mô tả ở Bảng 4. Các bác sĩ gây mê không sử dụng MgSO4 đều không trả lời lý do (0/4). Thiếu kinh nghiệm (52%), thiếu qui trình chính thức (49%) và thiếu hướng dẫn quốc gia (46%) là các lý do thường gặp nhất giải thích tại sao không dùng MgSO4 trong bảo vệ thần kinh thai nhi ở đơn vị

Bảng 1 Mô tả các phán hồi

hinhkhaosat

Bàn luận

Kết quả chính

Nghiên cứu này đưa ra một cập nhật báo cáo về việc sử dụng MgSO4 để bảo vệ thần kinh thai nhi ở Pháp, trong tình trạng vẫn chưa có một đăng kí quốc gia trong điều trị sơ sinh ở Pháp. Khảo sát của chúng tôi cho thấy 60% (38/63) BVPSC3 sử dụng MgSO4 để bảo vệ thần kinh thai nhi. Điều này vẫn chưa được sử dụng rộng rãi và vẫn chưa thống nhất ở Pháp, mặc dù có sự hiểu biết rõ từ các phản hồi với về các bằng chứng khoa học và lợi ích của MgSO4 trong tình hình hiện nay.
Một phát hiện quan trọng đó là việc chưa có hướng dẫn quốc gia là một trong các nguyên nhân dẫn đến không sử dụng MgSO4 để bảo vệ thần kinh thai nhi.

Độ mạnh và hạn chế

Nghiên cứu này chỉ ra một số hạn chế: 1) kết quả của chúng tôi dựa trên tuyên bố của nhà lâm sàng và không dựa theo qui trình được viết ra; 2) chỉ có một đại diện của mỗi chuyên khoa ở mỗi bệnh viện được hỏi và hoàn thành khảo sát, không thể đại diện cho cả đội ngũ; 3) mặc dù có ít nhất một phản hồi từ mỗi BVPSC3, nhưng không đồng đều giữa các chuyên khoa (gây mê: 54%, sản khoa: 76% và nhi khoa: 89%, P < 0.001); 4) mặc dù chúng tôi có quan điểm rõ ràng về số lượng các đơn vị phụ sản cấp 3 sử MgSO4, nhưng vẫn chưa biết được độ bao phủ của việc sử dụng do dữ liệu từ mỗi trung tâm không có (vd: số lượng sinh non và số lượng thai nhi đã được điều trị với MgSO4). Chúng tôi chỉ thu nhận được các báo cáo về chính sách chứ không phải tình hình thật sự về việc sử dụng MgSO4.

Bảng 2. Qui trình sử dụng MgSO4

hinhkhaosat1
hinhkhaosat2

Kết quả của chúng tôi không thể so sánh với các nghiên cứu khác bởi vì không có nghiên cứu nào trước đây về việc sử dụng MgSO4. Nghiên cứu của chúng tôi làm nổi bật lên sự khác nhau giữa các phác đồ và qui trình ở Pháp. Theo hướng dẫn quốc tế, pháp được được đồng thuận nhiều nhất là: liều tấn công 4g sau đó duy trì 1g/giờ. Tuy nhiên, chúng tôi quan sát một số qui trình thực hành vẫn chưa thống nhất, đặc biệt là vấn đề lặp lại điều trị và thời gian tối thiểu giữa 2 lần điều trị, do các vấn đề này chưa được bàn luận thông suốt trong các báo cáo khoa học (đặc biệt trong 5 nghiên cứu RCT và phân tích tổng hợp). Phân tích tổng hợp từng dữ liệu của các đối tượng tham gia trong 5 nghiên cứu RCT đang được tiến hành và có thể làm sáng tỏ các vấn đề này. Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có một trung tâm (3%) sử dụng MgSO4 đến 28 tuần, trong khi 71% các trung tâm sử dụng MgSO4 đến 32 tuần. Sự khác biết có thể được giải thích: là do số lượng sản phụ cần điều trị 1 ca không bị bại não: 29 sản phụ trước 28 tuần và 63 sản phụ trước 32 tuần. Không có dữ liệu nào trong báo cáo đề cập đến chỉ định MgSO4¬ sau tuần lễ thứ 32, nhưng một nghiên cứu RCT đang được thực hiện (nghiên cứu MAGNETA). Tuy nhiên, ở Pháp, có 18% trung tâm sử dụng MgSO4 đến 33 tuần và 8% đến 34 tuần. Sự khác biệt tương tự cũng được quan sát thấy ở các hướng dẫn quốc tế. Ví dụ, hướng dẫn Thực hành Lâm sàng Hai quốc gia Úc và New Zealand có giới hạn là 32 tuần. Hướng dẫn của UK đề nghị sử dụng MgSO4 đến 30 tuần và chỉ định có thể cân nhắc đến 34 tuần. Trường Sản Phụ khoa Hoa Kì (ACOG) đề nghị phát triển các hướng dẫn cụ thể, đặc biệt là về tuổi thai, “ cùng với một nghiên cứu lớn hơn” nhưng không đưa ra chi tiết cụ thể.

  Chống chỉ định và tiêu chuẩn ngưng truyền dường như có nhiều đồng thuận hơn trong khảo sát của chúng tôi, với sự khác biệt nhỏ về giá trị thiểu niệu hoặc giảm nhịp thở. Hầu hết các đơn vị sử dụng MgSO4 ở phòng sanh, trong khi một nửa các đơn vị cũng sử dụng ở phòng hồi sức. Điều trị với MgSO4 rõ ràng cần theo dõi sát tuần hoàn-hô hấp và nơi theo dõi tùy thuộc vào thực hành thường làm ở đơn vị và khả năng theo dõi sát với một đội ngũ phù hợp (điều dưỡng, nữ hộ sinh và/ hoặc bác sĩ gây mê). Soạn các qui trình thành văn bản dường như cần thiết để xác định phác đồ điều trị và tối ưu hóa thực hành. Một vài nghiên cứu mô tả tính khả thi của qui trình này, với việc lựa chọn phù hợp các sản phụ có nguy cơ cơ sanh non, đảm bảo sử dụng MgSO4 thật tối ưu cho trẻ sanh non và hạn chế tối đa sử dụng không hợp lý. ACOG công bố một bảng kiểm tra an toàn cho bệnh nhân, có thể dùng cải thiện chọn lựa đối tượng và sử dụng MgSO4 an toàn.

  Các đơn vị không sử dụng báo cáo là do thiểu kinh nghiệm và không có qui trình văn bản để giải thích cho việc thực hành. Chỉ có một vài phản hồi trả lời do chứng cứ khoa học thấp (4/37, 11%, đại diện 3/25 đơn vị phụ sản, 12%), cho thấy phần lớn các phản hồi đều nhận thấy lợi ích bảo vệ thần kinh thai nhi của MgSO4. Ở thời điểm hiện tại, MgSO4 là điều trị đặc hiệu duy nhất bảo vệ thần kinh thai nhi giúp cải thiện sự phát triển thần kinh của trẻ non tháng. Do sự phát triển của trẻ non tháng là một quá trình dài và có thể bị ảnh hưởng bởi một số yếu tố môi trường, cần phải xác định chiến lược bảo vệ thần kinh-não tối ưu, trong đó bao gồm can thiệp thuốc và đo lường giáo dục.

Kết luận

Sáu mươi phần trăm BVPSC3 sử dụng MgSO4 để bảo vệ thần kinh thai nhi. Qui trình sử dụng khác nhau giữa các trung tâm, đặc biết là giới hạn tuổi thai tối đa, khả năng điều trị lặp lại, và địa điểm thực hiện và theo dõi. Hướng dẫn quốc gia có thể cho phép chuẩn hóa việc thực hành và áp dụng rộng rãi sử dụng MgSO4. Trong tương lai, sử dụng MgSO4 sẽ có hệ thống giống như corticosteroid, cho phép bác sĩ nhi khoa được quyền truy vấn bác sĩ sản khoa: “ Bạn đã tiêm cả corticosteroid và MgSO4 chưa?” trong các trường hợp sanh non.

Viết tắt

BN: Bại não; BVPSC3: Bệnh viện phụ sản cấp 3; MgSO4 : Magnesium sulphate

Công nhận

Chúng tôi cảm kích Anthony Saul vì sự hỗ trợ về chỉnh sửa và ngôn ngữ.

Quỹ

Nghiên cứu này được hỗ trợ chi phí từ Quỹ phát triển khu vực Châu ÂU (ERDF) và từ vùng Upper-Normandy. Các nhà tài trợ không có vai trò gì trong thiết kế nghiên cứu; thu thập, phân tích hoặc xử lý số liệu; và quá trình viết bản thảo.

Antenatal magnesium sulphateadministration for fetal neuroprotection: a French national survey

  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •   
  •   

369 bình luận

  1. Hi, I do think this is a great blog. I stumbledupon it 😉 I am
    going to return yet again since i have saved as a favorite it.
    Money and freedom is the greatest way to change, may you be rich
    and continue to guide other people.

  2. Hi! I’ve been following your web site for a long time now and finally got
    the bravery to go ahead and give you a shout
    out from Kingwood Texas! Just wanted to tell you keep
    up the excellent job!

    my blog post cnxklm.com

  3. I wanted to visit and allow you to know how great
    I appreciated discovering this blog today. I’d personally consider it a good honor to do things at my office and be
    able to utilize tips discussed on your web site and also
    participate in visitors’ reviews like this.

    Should a position of guest writer become available at your end, make sure you let me know.

    Here is my web page – bibliodigital.escoladocaminho.com

  4. My spouse and I stumbled over here different website and thought I might check things out.
    I like what I see so now i am following you.

    Look forward to checking out your web page again. 0mniartist asmr

  5. Hiya, I am really glad I have found this info. Nowadays bloggers publish just about gossips and net and this is actually frustrating.

    A good web site with interesting content, this is what
    I need. Thank you for keeping this web site, I will be visiting it.
    Do you do newsletters? Cant find it.

    Feel free to visit my web page; tw.8fun.net

  6. I loved as much as you will receive carried out right here.
    The sketch is tasteful, your authored material stylish. nonetheless, you
    command get got an shakiness over that you wish be delivering the following.
    unwell unquestionably come further formerly
    again since exactly the same nearly a lot often inside case you shield this
    increase.

    my webpage http://amhley.org/

  7. That is very attention-grabbing, You’re an overly professional blogger.
    I’ve joined your feed and stay up for looking for more of your wonderful post.
    Also, I’ve shared your website in my social networks

  8. Great website you have here but I was curious about if you knew of any
    message boards that cover the same topics discussed here? I’d really love
    to be a part of community where I can get responses from other knowledgeable people that share the same
    interest. If you have any suggestions, please let me know.
    Bless you!

  9. Hello my friend! I wish to say that this post is amazing, great written and come with approximately all important infos.

    I would like to see more posts like this .

  10. This design is incredible! You definitely know how to keep a reader entertained.
    Between your wit and your videos, I was almost moved to start my own blog (well, almost…HaHa!) Great job.
    I really enjoyed what you had to say, and more than that,
    how you presented it. Too cool!

  11. Hello there! Would you mind if I share your blog with my facebook group?
    There’s a lot of folks that I think would really enjoy your content.
    Please let me know. Cheers

  12. Hi there just wanted to give you a quick heads up and let you know a few of
    the images aren’t loading properly. I’m not sure why but I think its a linking
    issue. I’ve tried it in two different browsers and both show the same outcome.

  13. Howdy would you mind letting me know which webhost you’re using?
    I’ve loaded your blog in 3 completely different internet
    browsers and I must say this blog loads a lot faster then most.

    Can you recommend a good hosting provider at a honest price?

    Many thanks, I appreciate it!

  14. You can certainly see your enthusiasm in the article you write.
    The world hopes for more passionate writers like you who are not afraid to
    say how they believe. Always follow your heart.

  15. Fantastic goods from you, man. I have have in mind your stuff prior
    to and you’re simply extremely fantastic. I really like what you have obtained right here,
    certainly like what you are stating and the way by which you say it.

    You’re making it entertaining and you continue
    to care for to keep it sensible. I can not wait to learn much more from you.
    That is really a tremendous web site.

  16. Hi, I do believe this is an excellent site. I stumbledupon it 😉 I am going to revisit once again since I book-marked it. Money and freedom is the greatest way to change, may you be rich and continue to guide other people.

  17. Pretty nice post. I just stumbled upon your blog and wished to say that I’ve truly enjoyed surfing around your blog posts. In any case I will be subscribing to your feed and I hope you write again very soon.

  18. Have you ever thought about creating an e-book or guest authoring on other blogs? I have a blog based upon on the same ideas you discuss and would love to have you share some stories/information. I know my audience would enjoy your work. If you are even remotely interested, feel free to send me an e mail.

  19. I’m really enjoying the theme/design of your weblog.
    Do you ever run into any internet browser compatibility issues?
    A handful of my blog visitors have complained about my website not operating correctly
    in Explorer but looks great in Firefox. Do you have any tips to help fix this issue?

  20. Hello superb website! Does running a blog such as this require a large amount of work? I have absolutely no understanding of programming but I was hoping to start my own blog in the near future. Anyhow, if you have any recommendations or techniques for new blog owners please share. I know this is off subject nevertheless I simply had to ask.

  21. A fascinating discussion is worth comment. I think
    that you ought to publish more on this subject matter, it might
    not be a taboo subject but usually people don’t talk about these subjects.
    To the next! Many thanks!!

  22. I’m curious to find out what blog system you happen to be using?
    I’m experiencing some small security issues with my latest blog and I’d like to find something more risk-free.
    Do you have any solutions?

  23. Oh my goodness! Awesome article dude! Thanks, However I am going through problems with your RSS.

    I don’t understand the reason why I am unable to join it.

    Is there anybody having the same RSS issues? Anyone who knows the
    solution can you kindly respond? Thanks!!

  24. Wonderful blog! I found it while browsing on Yahoo
    News. Do you have any suggestions on how to get listed in Yahoo News?
    I’ve been trying for a while but I never seem to
    get there! Thank you

  25. I blog quite often and I seriously thank you for your information. The
    article has really peaked my interest. I will book mark your blog and keep checking for new information about once a week.
    I subscribed to your RSS feed as well.

  26. My spouse and I stumbled over here by a different page and
    thought I might as well check things out. I like what I see so now i’m following you.
    Look forward to exploring your web page repeatedly.

  27. I’m really inspired with your writing abilities and also
    with the structure in your weblog. Is this a paid theme
    or did you customize it your self? Either way keep up the excellent
    quality writing, it is rare to see a nice blog like this one nowadays..

  28. Thanks for some other fantastic post. The place else could anyone get
    that type of information in such an ideal way of writing?
    I have a presentation subsequent week, and I am at the look for such info.

  29. Howdy! This is kind of off topic but I need some
    guidance from an established blog. Is it very difficult to set up your
    own blog? I’m not very techincal but I can figure things out pretty fast.

    I’m thinking about setting up my own but I’m not sure where to begin. Do you have any ideas or suggestions?

    Cheers

  30. Hey! Do you know if they make any plugins to help with SEO?
    I’m trying to get my blog to rank for some targeted keywords but I’m not seeing very good success.
    If you know of any please share. Many thanks!

  31. Hmm is anyone else encountering problems with the pictures
    on this blog loading? I’m trying to figure out if its a
    problem on my end or if it’s the blog. Any feedback would be greatly appreciated.

  32. What’s Taking place i am new to this, I stumbled upon this I have discovered It absolutely
    helpful and it has helped me out loads. I am hoping to
    give a contribution & assist other customers like its
    aided me. Great job.

  33. Thanks for every other wonderful article. Where else could anybody get that kind of information in such a perfect method of writing? I’ve a presentation next week, and I am on the search for such information.

  34. Have you ever thought about writing an e-book or guest authoring on other blogs?
    I have a blog based upon on the same subjects you discuss and would love
    to have you share some stories/information. I know my
    readers would enjoy your work. If you are
    even remotely interested, feel free to send me an e-mail.

  35. Hi, Neat post. There is a problem along with your site in web
    explorer, would test this? IE still is the
    marketplace chief and a good element of other people will pass over
    your great writing due to this problem.

  36. I will immediately seize your rss as I can not find your e-mail subscription hyperlink or newsletter service.
    Do you’ve any? Please permit me recognize so that I may subscribe.

    Thanks.

  37. Unquestionably believe that which you stated. Your favorite reason seemed to be on the web the easiest thing to be aware of.
    I say to you, I certainly get irked while people think about worries that they plainly do not know about.

    You managed to hit the nail upon the top and also defined out the whole thing without having side-effects , people can take a signal.
    Will likely be back to get more. Thanks

  38. I like the valuable info you provide in your articles.
    I’ll bookmark your weblog and check again here regularly.
    I’m quite certain I will learn many new stuff right here! Good luck for the next!

  39. When I initially commented I clicked the “Notify me when new comments are added” checkbox and now each time a comment is added I get several emails with the same comment.
    Is there any way you can remove me from that service? Many thanks!

  40. [url=https://viagrabuycheap.com/]viagra purchase online[/url] [url=https://viagraoft.com/]cheap viagra fast delivery[/url] [url=https://cialisetabs.com/]cialis where can i buy[/url] [url=https://ordertadalafilpills.com/]online cialis india[/url] [url=https://cialisconnect.com/]brand cialis online canada[/url]

  41. Excellent weblog right here! Also your website a lot up very fast!
    What web host are you the usage of? Can I get
    your affiliate link in your host? I desire my web site loaded up as quickly as yours lol

  42. I used to be recommended this blog by way of
    my cousin. I’m no longer positive whether this publish is written by him as nobody else understand such certain approximately my problem.

    You are incredible! Thank you!

  43. I do agree with all the ideas you’ve introduced
    to your post. They’re really convincing and
    will certainly work. Nonetheless, the posts are too
    quick for novices. May you please lengthen them a bit from subsequent time?
    Thank you for the post.

  44. [url=http://cialisetabs.com/]lowest price cialis online[/url] [url=http://aventolin.com/]albuterol otc australia[/url] [url=http://cheapestsildenafil.com/]sildenafil gel uk[/url] [url=http://xviagrahot.com/]can i purchase viagra over the counter in canada[/url] [url=http://tadalafillowprice.com/]tadalafil 60 mg uk[/url]

  45. When I originally commented I clicked the “Notify me when new comments are added” checkbox and now
    each time a comment is added I get four emails
    with the same comment. Is there any way you can remove people
    from that service? Appreciate it!

  46. Aw, this was an extremely good post. Taking a few minutes and
    actual effort to generate a very good article… but what can I say… I put things off a lot and don’t seem to get anything done.

  47. Today, while I was at work, my sister stole my iphone and tested to see if it can survive a 25 foot drop, just so she can be a youtube
    sensation. My apple ipad is now destroyed and she has 83 views.
    I know this is totally off topic but I had to
    share it with someone!

  48. Remarkable issues here. I am very glad to peer your post. Thanks so much and I’m having a look ahead to contact you. Will you please drop me a e-mail?

  49. Pretty section of content. I just stumbled upon your blog
    and in accession capital to assert that I acquire in fact enjoyed account your blog posts.
    Any way I will be subscribing to your feeds and even I
    achievement you access consistently rapidly.

  50. Just wish to say your article is as astonishing. The clearness in your
    post is simply nice and i can assume you are an expert on this subject.
    Fine with your permission let me to grab your feed to keep updated with forthcoming post.
    Thanks a million and please continue the rewarding work.

  51. Thanks for the marvelous posting! I certainly enjoyed reading it, you’re a
    great author.I will make certain to bookmark your blog and may come back in the foreseeable
    future. I want to encourage one to continue your great
    posts, have a nice day!

  52. An intriguing discussion is worth comment.
    There’s no doubt that that you need to write more on this subject, it might not be a taboo matter but typically
    folks don’t speak about such issues. To the next! All the best!!

  53. I was very pleased to find this great site. I wanted to thank you for your time just for this wonderful read!!
    I definitely liked every part of it and i also have you book marked to look at new information on your web site.

  54. Its like you read my mind! You seem to know so much
    about this, like you wrote the book in it or something.
    I think that you could do with some pics to
    drive the message home a bit, but instead of that, this is excellent blog.
    A great read. I will certainly be back.

  55. Hiya! I know this is kinda off topic nevertheless I’d figured I’d ask.
    Would you be interested in trading links or maybe guest authoring
    a blog article or vice-versa? My website covers a lot of
    the same subjects as yours and I believe we could greatly benefit from each other.

    If you are interested feel free to shoot me an e-mail. I look forward to hearing from you!
    Fantastic blog by the way!

  56. Heya! I know this is kind of off-topic but I had to ask.
    Does managing a well-established blog such as yours take a lot of work?
    I am completely new to blogging however I do write in my journal
    everyday. I’d like to start a blog so I will be able
    to share my own experience and feelings online. Please let me
    know if you have any kind of suggestions or tips for brand
    new aspiring blog owners. Thankyou!

  57. I’ve learn several just right stuff here. Definitely value bookmarking for revisiting.
    I wonder how much attempt you place to make the sort
    of wonderful informative website.

  58. [url=http://cialisgenericnow.com/]cialis cost in india[/url] [url=http://tadalafillowprice.com/]cheap online cialis[/url] [url=http://sildenafilmedicine.com/]sildenafil 50 mg india online[/url] [url=http://sildenafileasy.com/]sildenafil online purchase[/url] [url=http://wbapharmacy.com/]legit canadian pharmacy[/url]

  59. Excellent post. I was checking constantly this blog and I’m impressed!
    Very helpful info particularly the last phase
    🙂 I maintain such info a lot. I was seeking this certain information for a very lengthy time.

    Thank you and best of luck.

  60. [url=http://pharmacylewis.com/]online pharmacy no prescription needed[/url] [url=http://cialisgenericnow.com/]cialis 100mg price[/url] [url=http://cialisfmed.com/]cialis 20 mg price in canada[/url] [url=http://accmeds.com/]motilium pills[/url] [url=http://buyrpills.com/]doxycycline medicine[/url]

  61. When I originally commented I clicked the “Notify me when new comments are added” checkbox and
    now each time a comment is added I get four e-mails with the same comment.
    Is there any way you can remove people from that service?
    Thanks a lot!

  62. Does your site have a contact page? I’m having trouble
    locating it but, I’d like to shoot you an e-mail. I’ve got
    some ideas for your blog you might be interested in hearing.
    Either way, great blog and I look forward to seeing it improve over time.

  63. Undeniably consider that that you stated. Your favourite reason seemed to be on the internet
    the simplest thing to keep in mind of. I say to you, I definitely
    get irked while folks consider worries that they just do not
    know about. You managed to hit the nail upon the
    highest as neatly as defined out the entire thing with no need side effect
    , folks can take a signal. Will likely be again to get more.
    Thank you

  64. Howdy would you mind letting me know which web
    host you’re utilizing? I’ve loaded your blog
    in 3 different web browsers and I must say this blog loads a lot quicker then most.
    Can you recommend a good hosting provider at a honest price?
    Kudos, I appreciate it!

  65. I wanted to draft you the very small note so as to say thanks once again on the remarkable methods you have provided on this website. This has been quite open-handed of people like you giving without restraint exactly what a lot of people would have offered for sale for an e-book to help with making some cash for their own end, precisely considering that you could possibly have done it in the event you wanted. These smart ideas as well acted as the easy way to realize that some people have the same desire really like my very own to understand way more in regard to this issue. I am sure there are many more pleasurable situations ahead for folks who find out your website.

  66. An impressive share! I have just forwarded this onto a friend who was conducting a little homework on this.
    And he actually bought me dinner simply because I found it for him…

    lol. So allow me to reword this…. Thank YOU for the meal!!
    But yeah, thanks for spending time to talk about this issue here on your internet site.

  67. Nice weblog right here! Additionally your site rather a lot up
    fast! What host are you using? Can I am getting your associate hyperlink for your host?
    I wish my web site loaded up as quickly as yours lol

  68. I do accept as true with all the ideas you have introduced
    to your post. They’re very convincing and will certainly work.

    Still, the posts are very brief for starters. Could you please lengthen them
    a bit from subsequent time? Thank you for the post.

  69. Hello, Neat post. There’s an issue along with your site in web explorer, would check this?
    IE still is the market leader and a good part of folks will omit your wonderful writing due to this problem.

  70. This is really interesting, You are a very skilled blogger.
    I’ve joined your feed and look forward to seeking more
    of your excellent post. Also, I’ve shared your website in my social networks!

  71. Hey there, I think your site might be having browser compatibility
    issues. When I look at your blog in Ie, it looks fine but when opening
    in Internet Explorer, it has some overlapping.
    I just wanted to give you a quick heads up! Other then that, superb blog!

  72. Hello! I’ve been following your blog for some time now and finally
    got the courage to go ahead and give you a shout out from Atascocita Texas!

    Just wanted to tell you keep up the good work!

  73. I truly love your blog.. Pleasant colors & theme.

    Did you make this website yourself? Please reply back as I’m attempting to create my very own blog
    and would like to learn where you got this from or exactly what the
    theme is named. Cheers!

  74. whoah this weblog is excellent i really like studying your posts.
    Stay up the great work! You already know, a lot of persons are searching around for this info, you could help
    them greatly.

  75. whoah this weblog is wonderful i love studying your posts.
    Keep up the good work! You know, many individuals are looking round for this information, you can aid them greatly.

  76. I’m really enjoying the design and layout of your blog.
    It’s a very easy on the eyes which makes it much more pleasant for me to come
    here and visit more often. Did you hire out a developer to create your theme?
    Superb work!

  77. Thank you for any other informative blog. Where else could I am getting that kind of information written in such an ideal approach?
    I’ve a mission that I’m just now working on, and I have been at the
    look out for such information.

  78. When I initially commented I clicked the “Notify me when new comments are added” checkbox and now each time a comment is added I
    get three emails with the same comment. Is there any way you can remove people from that
    service? Thanks a lot!

  79. I do believe all the ideas you have introduced to your post.
    They are very convincing and can certainly work.
    Still, the posts are too quick for newbies. Could you please lengthen them a little from subsequent time?
    Thanks for the post.

  80. I have learn a few just right stuff here. Certainly value bookmarking
    for revisiting. I wonder how so much attempt you place to create this sort of
    wonderful informative web site.

  81. Hey There. I found your weblog the use of msn. This is
    a very neatly written article. I will be sure to bookmark it and come back to read more of your helpful info.

    Thank you for the post. I’ll definitely comeback.

  82. That is very attention-grabbing, You are a very skilled blogger.
    I have joined your rss feed and look ahead to looking for extra of your
    fantastic post. Also, I’ve shared your website in my social networks

  83. Hi there, I found your web site via Google whilst looking
    for a comparable topic, your website got here up, it
    looks great. I have bookmarked it in my google bookmarks.

    Hello there, simply was alert to your blog via Google, and located
    that it is really informative. I’m going to watch out for brussels.

    I will be grateful in case you proceed this in future.

    Numerous other folks will be benefited from your writing.
    Cheers!

  84. Hey! I’m at work surfing around your blog from my new apple
    iphone! Just wanted to say I love reading your blog and look forward to
    all your posts! Keep up the excellent work!

  85. I am extremely impressed with your writing skills as well as with the layout on your blog.

    Is this a paid theme or did you modify it yourself?
    Either way keep up the excellent quality writing, it’s rare to see a great blog like this one
    nowadays.

  86. Hi there are using WordPress for your blog platform?
    I’m new to the blog world but I’m trying to get started and create my
    own. Do you require any html coding knowledge to make your own blog?

    Any help would be greatly appreciated!

  87. Howdy! This is my first visit to your blog! We are a team of volunteers and starting a new project in a
    community in the same niche. Your blog provided us beneficial information to work on.
    You have done a extraordinary job!

  88. I was very pleased to find this site. I want to to thank
    you for your time for this particularly fantastic read!!
    I definitely appreciated every little bit of it and i also have you saved as a favorite to see new things on your web site.

  89. Wow! This blog looks exactly like my old one! It’s on a entirely different subject
    but it has pretty much the same layout and design. Superb choice of colors!

  90. Write more, thats all I have to say. Literally, it seems as though you relied on the video to make your point.
    You clearly know what youre talking about, why throw away your intelligence
    on just posting videos to your blog when you could be giving us something informative to
    read?

  91. Hey there I am so glad I found your blog page, I really found you by mistake, while
    I was browsing on Aol for something else, Anyhow I am here now and
    would just like to say thanks a lot for a tremendous post and a all round interesting blog
    (I also love the theme/design), I don’t have time to read it all at the minute but I have saved it and also added your
    RSS feeds, so when I have time I will be back to read much more, Please do keep up the fantastic jo.

  92. Thanks , I’ve recently been searching for info about this topic for ages and yours is the best I’ve
    discovered so far. However, what in regards to the conclusion? Are you certain concerning
    the supply?

  93. When someone writes an article he/she retains the idea of a user in his/her mind that how a user can understand it.
    Therefore that’s why this piece of writing is perfect.
    Thanks!

  94. Magnificent goods from you, man. I’ve understand your stuff previous to and you are just extremely wonderful.
    I actually like what you have acquired here, certainly like what you’re stating and the way in which you
    say it. You make it entertaining and you still take care of to keep it wise.
    I cant wait to read much more from you. This is
    actually a terrific site.

  95. When someone writes an post he/she maintains the image of a user in his/her brain that how a user can be aware of it.
    Thus that’s why this paragraph is perfect. Thanks!

  96. Thank you, I have just been looking for info about this topic
    for a while and yours is the best I’ve found out till now.
    However, what about the bottom line? Are you certain in regards to the supply?

  97. You are so cool! I don’t suppose I’ve truly read through
    a single thing like that before. So nice to find somebody with some unique thoughts on this topic.
    Really.. thanks for starting this up. This website is one thing that is required on the
    web, someone with a bit of originality!

  98. I’m pretty pleased to discover this web site. I need to to thank you for ones time for this particularly wonderful read!!
    I definitely appreciated every little bit of it and I have you book-marked to check out new information in your site.

  99. I like what you guys are up also. Such smart work and reporting! Keep up the superb works guys I?¦ve incorporated you guys to my blogroll. I think it will improve the value of my site 🙂

  100. I have been browsing on-line greater than three hours as of late, yet I never found any fascinating article like yours. It is lovely price enough for me. In my view, if all site owners and bloggers made excellent content material as you did, the internet will probably be much more useful than ever before.

  101. Hi! I’ve been reading your website for a long time now and finally got the bravery to
    go ahead and give you a shout out from Atascocita Texas!
    Just wanted to tell you keep up the excellent work!

  102. I like the valuable information you provide in your articles.
    I will bookmark your blog and check again here frequently.
    I am quite certain I’ll learn a lot of new stuff right here!
    Best of luck for the next!

  103. fantastic publish, very informative. I ponder why
    the other specialists of this sector don’t notice this. You should proceed your writing.
    I am confident, you’ve a great readers’ base already!

  104. This design is steller! You obviously know how to keep a reader amused.
    Between your wit and your videos, I was almost
    moved to start my own blog (well, almost…HaHa!)
    Great job. I really enjoyed what you had to say, and more than that, how you presented it.
    Too cool!

  105. Hi i am kavin, its my first occasion to commenting anyplace, when i read this piece of writing i thought i could also
    create comment due to this good article.

Để lại một phản hồi

Thư điện tử của bạn sẽ không được hiện thị công khai.