ĐIỀU TRỊ MAGNESIUM SULFATE TRƯỚC SANH CHO MỤC ĐÍCH BẢO VỆ THẦN KINH THAI NHI

Người dịch: Bs Lê Minh Châu (Khoa Sanh cấp cứu)

Một cuộc điều tra quốc gia của Pháp

Clément Chollat, Lise Le Doussal, Gaëlle de la Villéon, Delphine Provost and Stéphane Marret

Tóm lược:

Bối cảnh: Magnesium sulphate (MgSO4) là phương pháp điều trị duy nhất được chứng minh có tác dụng bảo vệ thần kinh thai nhi. Hiện tại không có đăng ký quốc gia trong chăm sóc sơ sinh nên vẫn chưa có thông tin về việc sử dụng MgSO4. Mục tiểu nghiên cứu của chúng tôi là đánh giá tình hình sử dụng MgSO4 để bảo vệ thần kinh thai nhi tại các bệnh viện phụ sản cấp 3 ở Pháp (BVPSC3)

Phương pháp: Khảo sát trực tuyến và qua điện thoại ở tất cả các BVPSC3 giữa tháng 8/2014 và tháng 5/2015. Thành phần tham gia lý tưởng: 1 bác sĩ sản khoa cao cấp, 1 bác sĩ gây mê cao cấp và một bác sĩ sơ sinh cao cấp từ mỗi BVPSC3. Thông tin được thu thuật từ 63/63 (100%) BVPSC3 và 138/189 (73%) bác sĩ. Việc sử dụng MgSO4 để bảo vệ thần kinh thai nhi, phác đồ, và qui trình tiêm, các lý do không sử dụng là các kết cục chính cần đánh giá.

Kết quả: 60.3% BVPSC3 sử dụng MgSO4 để bảo vệ thần kinh thai nhi. Không có sự khác biệt đáng kể giữa bệnh viện thuộc đại học và bệnh viện không-thuộc-đại học hoặc theo số lượng trẻ sinh mỗi năm. Qui trình khác nhau đặc biệt ở giới hạn tuổi thai tối đa (3% < 28 tuần, 71% < 33 tuần, 18% < 34 tuần và 8% < 35 tuần). Tám mươi bảy phần trăm trung tâm sử dụng MgSO4 lặp lại khi cần, nhưng theo các cách thức không- đồng thuận về số lần điều trị hoặc khoảng cách giữa các lần điều trị. Tiêm và theo dõi phần lớn được thực hiện tại phòng sanh (97%) nhưng cũng được thực hiện tại phòng hồi sức ở phân nửa các bệnh viện. Thiểu kinh nghiệm (52%), không có qui trình cụ thể (được viết ra – 49%) và hướng dẫn quốc gia (46%) là các lý dó thường gặp nhất cho việc không sử dụng MgSO4 để bảo vệ thần kinh

Kết luận: Sáu mươi phần trăm BVPSC3 sử dụng MgSO4 để bảo vệ thần kinh thai nhi, nhưng theo các phác đồ không thống nhất. Hướng dẫn quốc gia có thể chuẩn hóa thực hiện và áp dụng rộng rãi việc sử dụng MgSO4.

Từ khóa: Magnesium sulphate, Bảo vệ thần kinh, Sơ sinh học, Trẻ rất non, Khảo sát quốc gia

Bối cảnh

Bảo vệ não chưa trưởng thành của trẻ non tháng là một thách thức quan trọng đối với bác sĩ sản khoa và bác sĩ sơ sinh. Mặc dù khả năng sống của trẻ non tháng đang được nâng cao, nhưng hậu quả về thần kinh vẫn còn là một mối quan tâm lớn, sinh non có liên quan đến tổn thương sự phát triển thần kinh như thiếu sót thần kinh vận động, di tật bẩm sinh, khó khăn trong học tập, rối loạn hành vi và tâm thần, khiếm khuyết thần kinh cảm giác. Tỉ lệ lưu hành bại não (BN) ở Châu Âu giảm chậm từ 1.99 xuống 1.777 trong 1000 trẻ sống sinh ra từ năm 1980 – 2003, nhưng vẫn còn cao. Gần 40% trẻ BN là sinh non và nguy cơ BN tăng tỉ lệ nghịch với tuổi thai. Bảo vệ thần kinh trong sinh non là chủ đề của nhiều nghiên cứu, nhưng rất ít các chiến lược gần đây cho thấy có hiệu quả. Có bằng chứng mạnh ủng hộ sử dụng MgSO4 trước sinh để ngăn ngừa BN đối với thai non tháng. Dựa trên các nghiên cứu quan sát ở động vật và người cho thấy hiệu quả bảo vệ thần kinh của MgSO4, 5 nghiên cứu ngẫu nhiên đối chứng công bố từ năm 2002 – 2008 được thực hiện để đánh giá tác dụng của MgSO4. Bốn nghiên cứu tổng hợp của năm nghiên cứu này mô tả việc sử dụng MgSO4 trước sanh làm giảm đáng kể nguy cơ BN ở những trẻ 2 tuổi được sinh rất non (28 – 32 tuần) (phân tích tổng hợp của Cochrane, RR tổng 0.68; 95% CI 0.54 – 0.87; năm nghiên cứu, 6145 trẻ < 1 tuổi). Sáu mươi ba phụ nữ phải được điều trị thì mới ngừa được BN cho một trẻ (95% CI 43 – 155). Tuy nhiên, không có hiệu quả đáng kể có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ tử vong của trẻ. Dựa vào mặt tích cực của các kết quả có tính thuyết phục này, một vài vùng lãnh và quốc gia (Mỹ, Úc và New Zealand, Canada, UK, Bỉ và Ireland) đã khuyến cáo sử dụng MgSO4¬ trước sanh ở phụ nữ có nguy cơ sanh ở thai kì rất non để ngăn ngừa BN.

Ở Pháp, không có hướng dẫn nào được soạn ra do vẫn còn tranh cãi về các bằng chứng này. Không có đăng ký quốc gia trong chăm sóc sơ sinh nên vẫn chưa có thông tin về việc sử dụng MgSO4

Phương pháp

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu này được thiết kế để đánh giá việc sử dụng MgSO4 trước các trường hợp sin non ở tất cả các BVPSC3 ở Pháp để mô tả việc dùng các qui trình khác nhau và phân tích các lý do không-dùng. Nghiên cứu dựa-trên-câu hỏi được thực hiện từ tháng 8/2014 – tháng 5/2015 ở tất cả các BVPSC3. Sáu mươi ba BVPSC3 được xác định ( 61 ở thành phố lớn và 2 ở lãnh thổ bên ngoài). Ở Pháp, MgSO4 thường được sử dụng bởi bác sĩ sản khoa. Nữ hộ sinh hoặc điều dưỡng thực hiện dưới sự chịu trách nhiệm của bác sĩ gây mê, phòng ngừa trường hợp xảy ra tác dụng phụ. Mặt khác, bác sĩ nhi khoa, thường là người khởi đầu qui trình dùng MgSO4 ở khoa phụ sản. Vì vậy, quan điểm của 3 chuyên khoa sẽ tạo cách nhìn tổng quát cho vấn đề. Tùy theo ở mỗi trung tâm, trưởng các khoa Sản, Gây mê và khoa Nhi được liên hệ thông qua mail và/hoặc điện thoại. Khảo sát được hoàn tất bởi Trưởng khoa hoặc bác sĩ cao cấp. Mỗi thành phần tham gia có thể trả lời khảo sát trực tuyến, bằng e-mail hoặc điện thoại. Hội đồng đạo đức địa phương của Bệnh viện Đại học Rouen qui định khảo sát này không cần xác nhận đạo đức chính thức. Tất cả các thành phần trong nghiên cứu này đều bằng lòng tham gia. Khảo sát được thiết kế và thực hiện với phần mềm theo Google Forms

(http://www.google.com, Moutain View, CA, USA).

Thu thập dữ liệu

Phần đầu của bộ câu hỏi bao gồm 3 câu hỏi chung:

  1) Theo ý kiến của bạn, những lợi ích của MgSO4 đối với mẹ trước khi sinh non?

  2) Bạn có từng đọc ít nhất một báo cáo khoa học về đề tài này?

  3) Bạn có dùng MgSO4 ở đơn vị của mình để bảo vệ thần kinh trước thai kì rất non?

Phần thứ hai của bộ câu hỏi tập trung vào người sử dụng MgSO4. Các thành phần tham gia trả lời 20 câu hỏi về qui trình sử dụng MgSO4 và cách thức.

Phần thứ ba quan tâm đến các thành viên không sử dụng MgSO4. Họ phải đưa ra lý do không sử dụng:

 - Thiểu kiến thức về chủ đề này

 - Thiếu bằng chứng khoa học

 - Lợi ích/ nguy cơ không ủng hộ việc sử dụng MgSO4

 - Thiếu kinh nghiệm ở đơn vị

 - Không có qui trình trong khoa

 - Không muốn sử dụng đối với bác sĩ sản khoa hoặc bác sĩ gây mê hoặc nhi khoa hoặc cả ba

Phân tích dữ liệu

Dữ liệu được ghi lại trên nền tảng Excel. Kết quả được phân tích mô tả. Phân thích thống kê được thực hiện với Statview 5.0 (SAS Institute Inc.). Phân tích thống kê được thực hiện với test chi-bình phương. Giá trị p< 0.05 là có ý nghĩa thống kê.

Kết quả

Tổng cộng có 138 phản hồi từ 189 liên lạc (73%). Phản hồi của khảo sát được thu lại từ tất cả 63 BVPSC3 (100%) và từ 54% bác sĩ gây mê (34/63), 76% bác sĩ sản khoa (48/63) và 89% bác sĩ nhi khoa (56/63). Phản hồi được phân bố như sau: 40% (56/138) từ bác sĩ nhi khoa, 35% (48/138) từ bác sĩ sản khoa và 25% (34/138) từ bác sĩ gây mê. Phản hồi được phân bố đồng đều giữa bênh viện thuộc đại học và bệnh viện không-thuộc-đại học và theo số lượng sinh hằng năm ở mỗi trung tâm. Trong các phản hồi, 91% đã quen với vấn đề bảo vệ thần kinh của MgSO4 và 79% đã từng đọc ít nhất một bài báo khoa học về vấn đề này, không có khác biệt giữa các chuyên khoa (bảng 1). Ba mươi tám (60%) trong 63 trung tâm sử dụng MgSO4 trước sinh non để bảo vệ não cho trẻ. Không có khác biệt đáng kể giữa các loại bệnh viện (thuộc đại học và không-thuộc-đại học, P = 0.47) hoặc số lượng sinh hằng năm ở mỗi bệnh viện (<3000 ca hoặc > 3000 ca mỗi năm, P= 0.71). Trong các BVPSC3 sử dụng thường quy MgSO4 , 95% có qui trình chính thức ở mỗi bệnh viện. Giới hạn tuổi thai lớn nhất để sử dụng MgSO4 từ 32 tuần (27/38 trung tâm, 71%), và 33 tuần (7/38 trung tâm, 18%), trong khi bat rung tâm vẫn tiếp tục dùng MgSO4 đến 34 tuần. Tuy nhiên, một trung tâm không dùng MgSO4 sau 28 tuần. Phần lớn các bệnh viện (35/38, 92%) sử dụng liều tấn công 4g sau đó duy trì 1g/giờ trong 12 giờ. Ba mươi ba BVPSC3 lặp lại khi cần thiết. Cách thức sử dụng đợt lặp lại không được định nghĩa rõ ràng: 50% được viết ra thành qui trình không cho biết khoảng cách tối thiểu cụ thể giữa 2 liều và 76% không cho biết tổng số liều tối da. Tuy nhiên, các liều sau được bắt đầu trong 24 giờ ở 26% các trung tâm, từ 24-48 giờ ở 16% trung tâm, và sau 48h ở 8% trung tâm. Sau BVPSC3 (18%) lặp lại một lần, một trung tâm lặp lại hai lần, và một trung tâm không nói rõ giới hạn. Chẹn kênh calci được cho kèm ở 33 trung tâm (87%) (bảng 2). Chống chỉ định và tiêu chuẩn ngưng MgSO4 được trình bày ở Bảng 3. MgSO4¬ được sử dụng ở phòng sanh (97%) nhưng cũng được dùng ở phfong hồi sức (50%), ICU (24%) hoặc đơn vị sản khoa (21%). Các lý do không sử dụng MgSO4 được mô tả ở Bảng 4. Các bác sĩ gây mê không sử dụng MgSO4 đều không trả lời lý do (0/4). Thiếu kinh nghiệm (52%), thiếu qui trình chính thức (49%) và thiếu hướng dẫn quốc gia (46%) là các lý do thường gặp nhất giải thích tại sao không dùng MgSO4 trong bảo vệ thần kinh thai nhi ở đơn vị

Bảng 1 Mô tả các phán hồi

hinhkhaosat

Bàn luận

Kết quả chính

Nghiên cứu này đưa ra một cập nhật báo cáo về việc sử dụng MgSO4 để bảo vệ thần kinh thai nhi ở Pháp, trong tình trạng vẫn chưa có một đăng kí quốc gia trong điều trị sơ sinh ở Pháp. Khảo sát của chúng tôi cho thấy 60% (38/63) BVPSC3 sử dụng MgSO4 để bảo vệ thần kinh thai nhi. Điều này vẫn chưa được sử dụng rộng rãi và vẫn chưa thống nhất ở Pháp, mặc dù có sự hiểu biết rõ từ các phản hồi với về các bằng chứng khoa học và lợi ích của MgSO4 trong tình hình hiện nay.
Một phát hiện quan trọng đó là việc chưa có hướng dẫn quốc gia là một trong các nguyên nhân dẫn đến không sử dụng MgSO4 để bảo vệ thần kinh thai nhi.

Độ mạnh và hạn chế

Nghiên cứu này chỉ ra một số hạn chế: 1) kết quả của chúng tôi dựa trên tuyên bố của nhà lâm sàng và không dựa theo qui trình được viết ra; 2) chỉ có một đại diện của mỗi chuyên khoa ở mỗi bệnh viện được hỏi và hoàn thành khảo sát, không thể đại diện cho cả đội ngũ; 3) mặc dù có ít nhất một phản hồi từ mỗi BVPSC3, nhưng không đồng đều giữa các chuyên khoa (gây mê: 54%, sản khoa: 76% và nhi khoa: 89%, P < 0.001); 4) mặc dù chúng tôi có quan điểm rõ ràng về số lượng các đơn vị phụ sản cấp 3 sử MgSO4, nhưng vẫn chưa biết được độ bao phủ của việc sử dụng do dữ liệu từ mỗi trung tâm không có (vd: số lượng sinh non và số lượng thai nhi đã được điều trị với MgSO4). Chúng tôi chỉ thu nhận được các báo cáo về chính sách chứ không phải tình hình thật sự về việc sử dụng MgSO4.

Bảng 2. Qui trình sử dụng MgSO4

hinhkhaosat1
hinhkhaosat2

Kết quả của chúng tôi không thể so sánh với các nghiên cứu khác bởi vì không có nghiên cứu nào trước đây về việc sử dụng MgSO4. Nghiên cứu của chúng tôi làm nổi bật lên sự khác nhau giữa các phác đồ và qui trình ở Pháp. Theo hướng dẫn quốc tế, pháp được được đồng thuận nhiều nhất là: liều tấn công 4g sau đó duy trì 1g/giờ. Tuy nhiên, chúng tôi quan sát một số qui trình thực hành vẫn chưa thống nhất, đặc biệt là vấn đề lặp lại điều trị và thời gian tối thiểu giữa 2 lần điều trị, do các vấn đề này chưa được bàn luận thông suốt trong các báo cáo khoa học (đặc biệt trong 5 nghiên cứu RCT và phân tích tổng hợp). Phân tích tổng hợp từng dữ liệu của các đối tượng tham gia trong 5 nghiên cứu RCT đang được tiến hành và có thể làm sáng tỏ các vấn đề này. Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có một trung tâm (3%) sử dụng MgSO4 đến 28 tuần, trong khi 71% các trung tâm sử dụng MgSO4 đến 32 tuần. Sự khác biết có thể được giải thích: là do số lượng sản phụ cần điều trị 1 ca không bị bại não: 29 sản phụ trước 28 tuần và 63 sản phụ trước 32 tuần. Không có dữ liệu nào trong báo cáo đề cập đến chỉ định MgSO4¬ sau tuần lễ thứ 32, nhưng một nghiên cứu RCT đang được thực hiện (nghiên cứu MAGNETA). Tuy nhiên, ở Pháp, có 18% trung tâm sử dụng MgSO4 đến 33 tuần và 8% đến 34 tuần. Sự khác biệt tương tự cũng được quan sát thấy ở các hướng dẫn quốc tế. Ví dụ, hướng dẫn Thực hành Lâm sàng Hai quốc gia Úc và New Zealand có giới hạn là 32 tuần. Hướng dẫn của UK đề nghị sử dụng MgSO4 đến 30 tuần và chỉ định có thể cân nhắc đến 34 tuần. Trường Sản Phụ khoa Hoa Kì (ACOG) đề nghị phát triển các hướng dẫn cụ thể, đặc biệt là về tuổi thai, “ cùng với một nghiên cứu lớn hơn” nhưng không đưa ra chi tiết cụ thể.

  Chống chỉ định và tiêu chuẩn ngưng truyền dường như có nhiều đồng thuận hơn trong khảo sát của chúng tôi, với sự khác biệt nhỏ về giá trị thiểu niệu hoặc giảm nhịp thở. Hầu hết các đơn vị sử dụng MgSO4 ở phòng sanh, trong khi một nửa các đơn vị cũng sử dụng ở phòng hồi sức. Điều trị với MgSO4 rõ ràng cần theo dõi sát tuần hoàn-hô hấp và nơi theo dõi tùy thuộc vào thực hành thường làm ở đơn vị và khả năng theo dõi sát với một đội ngũ phù hợp (điều dưỡng, nữ hộ sinh và/ hoặc bác sĩ gây mê). Soạn các qui trình thành văn bản dường như cần thiết để xác định phác đồ điều trị và tối ưu hóa thực hành. Một vài nghiên cứu mô tả tính khả thi của qui trình này, với việc lựa chọn phù hợp các sản phụ có nguy cơ cơ sanh non, đảm bảo sử dụng MgSO4 thật tối ưu cho trẻ sanh non và hạn chế tối đa sử dụng không hợp lý. ACOG công bố một bảng kiểm tra an toàn cho bệnh nhân, có thể dùng cải thiện chọn lựa đối tượng và sử dụng MgSO4 an toàn.

  Các đơn vị không sử dụng báo cáo là do thiểu kinh nghiệm và không có qui trình văn bản để giải thích cho việc thực hành. Chỉ có một vài phản hồi trả lời do chứng cứ khoa học thấp (4/37, 11%, đại diện 3/25 đơn vị phụ sản, 12%), cho thấy phần lớn các phản hồi đều nhận thấy lợi ích bảo vệ thần kinh thai nhi của MgSO4. Ở thời điểm hiện tại, MgSO4 là điều trị đặc hiệu duy nhất bảo vệ thần kinh thai nhi giúp cải thiện sự phát triển thần kinh của trẻ non tháng. Do sự phát triển của trẻ non tháng là một quá trình dài và có thể bị ảnh hưởng bởi một số yếu tố môi trường, cần phải xác định chiến lược bảo vệ thần kinh-não tối ưu, trong đó bao gồm can thiệp thuốc và đo lường giáo dục.

Kết luận

Sáu mươi phần trăm BVPSC3 sử dụng MgSO4 để bảo vệ thần kinh thai nhi. Qui trình sử dụng khác nhau giữa các trung tâm, đặc biết là giới hạn tuổi thai tối đa, khả năng điều trị lặp lại, và địa điểm thực hiện và theo dõi. Hướng dẫn quốc gia có thể cho phép chuẩn hóa việc thực hành và áp dụng rộng rãi sử dụng MgSO4. Trong tương lai, sử dụng MgSO4 sẽ có hệ thống giống như corticosteroid, cho phép bác sĩ nhi khoa được quyền truy vấn bác sĩ sản khoa: “ Bạn đã tiêm cả corticosteroid và MgSO4 chưa?” trong các trường hợp sanh non.

Viết tắt

BN: Bại não; BVPSC3: Bệnh viện phụ sản cấp 3; MgSO4 : Magnesium sulphate

Công nhận

Chúng tôi cảm kích Anthony Saul vì sự hỗ trợ về chỉnh sửa và ngôn ngữ.

Quỹ

Nghiên cứu này được hỗ trợ chi phí từ Quỹ phát triển khu vực Châu ÂU (ERDF) và từ vùng Upper-Normandy. Các nhà tài trợ không có vai trò gì trong thiết kế nghiên cứu; thu thập, phân tích hoặc xử lý số liệu; và quá trình viết bản thảo.

Antenatal magnesium sulphateadministration for fetal neuroprotection: a French national survey

Please follow and like us:
error20
fb-share-icon0

Hãy bình luận đầu tiên

Để lại một phản hồi

Thư điện tử của bạn sẽ không được hiện thị công khai.