BS Đào Thành Trung – Ngoại Nhi
1. ĐẠI CƯƠNG
Viêm ruột hoại tử là bệnh viêm đường tiêu hóa mắc phải ở trẻ sơ sinh, nhất là đối với trẻ sinh non, nhẹ cân. Tình trạng viêm của ruột đặc trưng là sự phá hủy lớp niêm mạc, có thể tiến triển nặng phá hủy cả các lớp của thành ruột dẫn đến thủng ruột, viêm phúc mạc, nhiễm khuẩn huyết, tử vong.
Viêm ruột hoại tử có thể nhẹ hoặc nghiêm trọng, đe dọa trực tiếp đến tính mạng. Tỷ lệ viêm ruột hoại tử được báo cáo ở trẻ sinh non có tuổi thai < 32 tuần trong khoảng 2 – 7,5%. Và có khoảng 10% trường hợp viêm ruột hoại tử xuất hiện ở trẻ đủ tháng.
Viêm ruột hoại tử là một bệnh cấp cứu ngoại khoa thường gặp nhất ở trẻ sơ sinh. Tuy có nhiều nghiên cứu nhưng cơ chế bệnh sinh vẫn chưa được hiểu rõ hoàn toàn. Phương pháp điều trị phẫu thuật tốt nhất vẫn chưa được thống nhất.
2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
2.1 Triệu chứng toàn thân
Các dấu hiệu toàn thân không đặc hiệu cũng có thể xuất hiện, bao gồm:
- Ngưng thở hoặc suy hô hấp
- Li bì
- Rối loạn thân nhiệt: sốt hoặc hạ thân nhiệt
- Nhịp tim giảm, tụt huyết áp do sốc nhiễm khuẩn
- Hạ đường huyết
2.2 Triệu chứng đường tiêu hóa
- Trướng bụng
- Tiêu phân máu: tiêu máu đại thể hoặc máu ẩn trong phân. Hiếm khi chảy máu ồ ạt
- Ứ đọng dịch dạ dày sau bú
- Ói
- Tiêu chảy
2.3 Thăm khám lâm sàng
Khám bụng giai đoạn sớm có thể ghi nhận được tình trạng trướng nhẹ ở bụng và đau ít.
Tình trạng bệnh tiến triển, cảm giác đau sẽ nhiều hơn kèm theo một số dấu hiệu: quai ruột nổi, khối vùng bụng có thể cố định hoặc di động, dấu hiệu phù đỏ da thành bụng.
Ở các bé nam còn có thể ghi nhận tình trạng bìu sưng, đổi màu, viêm mô bìu
3 CẬN LÂM SÀNG
3.1 Xét nghiệm máu
Số lượng bạch cầu có thể tăng, tuy nhiên bạch cầu đa nhân trung tính có số lượng tuyệt đối thấp có liên quan tình trạng nhiễm trùng huyết Gram âm.
Có thể xuất hiện tình trạng giảm tiểu cầu do có liên quan nhiễm trùng huyết Gram âm. Khi tiểu cầu < 100×10^9/L được xem là giảm tiểu cầu nặng. Tình trạng tiểu cầu giảm nặng được ghi nhận ở các trẻ có tình trạng bệnh nặng hoặc tử vong.
3.2 Hình ảnh học
3.2.1 Xquang
Phương tiện được dùng phổ biến nhất là Xquang bụng không sửa soạn thẳng hoặc nghiêng trái
Các hình ảnh có thể xuất hiện trong viêm ruột hoại tử:
Nhiều quai ruột dãn trướng hơi, tuy nhiên không đặc hiệu cho viêm ruột hoại tử
Quai ruột cố định: hình ảnh quai ruột không thay đổi trên phim Xquang qua nhiều lần chụp. Có khoảng 43% trẻ có hình ảnh này không tiến triển hoại tử ruột.
Hơi trong thành ruột: có hai dạng hơi trong thành ruột là dạng bọt và dạng đường. Hơi trong thành ruột không đặc hiệu cho viêm ruột hoại tử
Hơi trong tĩnh mạch cửa có thể được thấy tới 61% nếu viêm ruột hoại tử diện rộng. Đa số nghiên cứu cho thấy hơi trong tĩnh mạch cửa có tiên lượng xấu
Dịch ổ bụng: khi xuất hiện sẽ là một dự hậu xấu. Các hình ảnh gợi ý:
- Ổ bụng căng to không hình ảnh khí
- Quai ruột trướng hơi nằm trung tâm ổ bụng
- Ổ bụng mờ
- Các quai ruột xa nhau
Hơi tự do trong ổ bụng: biểu hiện của thủng ruột với các dấu hiệu rèm hơi. Cần lưu ý phân biệt hơi tự do do vỡ phế nang dưới áp lực thở cao. Khi đó cần phối hợp thêm các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng khác
3.2.2 Siêu âm
Các hình ảnh trên siêu âm:
- Dịch ổ bụng
- Thành ruột mỏng, hơi trong thành ruột
- Giảm tưới máu ruột
- Quai ruột bất thường
- Bóng hơi trong nhu mô gan, tĩnh mạch cửa
4 . CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
- Bệnh Hirschsprung
- Teo ruột non
- Tắc ruột phân su
- Xoắn ruột
- Lồng ruột
- Liệt ruột
5. ĐIỀU TRỊ
5.1 Nội khoa
Cần áp dụng ngay các phương pháp điều trị khi nghi ngờ viêm ruột họa tử
Cho ruột nghỉ ngơi: tạm nhịn và nuôi ăn, đặt sonde dạ dày giải áp
Thực hiện các xét nghiệm máu đánh giá vấn đề viêm nhiễm và kiềm toan của cơ thể
Kháng sinh phổ rộng
Đặt thông hậu môn
5.2 Ngoại khoa
Mục tiêu can thiệp ngoại khoa là loại bỏ đoạn ruột hoại tử và bảo toàn được chiều dài đoạn ruột còn lại
5.2.1 Chỉ dịnh phẫu thuật
Đồng thuận rộng rãi: Hơi tự do trong ổ bụng
Các chỉ định tương đối khác
- Chọc dịch ổ bụng hay dịch rửa ổ bụng màu nâu hay vàng nâu
- Viêm phúc mạc
- Có sốc
- Hơi trong tĩnh mạch cửa
- Quai ruột cố định
- Sờ thấy khối trong ổ bụng
- Lâm sàng tiến triển ngày càng xấu dù đã điều trị nội tối đa
5.2.2 Phương pháp phẫu thuật
Dẫn lưu ổ bụng hoặc phẫu thuật mở bụng.
Phẫu thuật mở bụng có nhiều chọn lựa tùy vào tình trạng ruột như là:
- Cắt đoạn ruột và mở ruột ra da
- Mở một đoạn ruột cao và nối các đoạn lành phía dưới
- Cắt nối ruột
- Khâu tạm, đẫn lưu và chờ đợi
- Cắt đoạn hoại tử và clip kepk các diện cắt
Hiện tại bệnh viện sản nhi An Giang đã và đang tiếp nhận nhiều trường hợp bé sơ sinh sinh tại bệnh viện hoặc được chuyển từ tuyến y tế địa phương đến nhập viện và điều trị vấn đề viêm ruột hoại tử. Sự phối hợp nhịp nhàng trong hồi sức nội và điều trị ngoại đã mang lại kết quả tốt giúp các bé và gia đình có được niềm vui trọn vẹn.