BẢN THÔNG TIN THUỐC QUÍ III NĂM 2018

DANH MỤC CHIA SẼ
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  

BÌA TRƯỚC

a3biatruoc1

BÌA SAU

a3biaSAU

PHỤ LỤC

a3PHULUC

Điều trị kháng sinh viêm dạ dày ruột cấp tính ở trẻ em (P1)
Antibiotic treatment of acute gastroenteritis in children

Người dịch: Huỳnh Như

Giới thiệu

Viêm dạ dày ruột cấp tính (AGE) là một trong những vấn đề phổ biến nhất ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, đặc biệt là ở các nước nghèo. Chính là do các tác nhân virus, vi khuẩn và ký sinh trùng, với mức độ dựa trên tuổi, ký chủ và vị trí. Thường các bác sĩ không tìm nguyên nhân và liệu pháp bù nước là liệu pháp phổ biến. Điều trị tích cực với các chế phẩm sinh học và thuốc chống tiêu chảy được đề xuất trong hỗ trợ để bù nước, vì nó làm giảm thời gian và cường độ của các triệu chứng độc lập với nguyên nhân1 . Không có chỉ định rõ ràng về điều trị kháng khuẩn; tuy nhiên, thuốc kháng sinh thường được kê toa. Sử dụng quá nhiều thuốc kháng sinh có liên quan đến việc tăng tỷ lệ vi khuẩn kháng kháng sinh, chi phí không cần thiết và tỷ lệ đáng kể các tác dụng phụ và hướng dẫn hiện hành rất hạn chế trong việc đề xuất liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm cho AGE. Nhiễm vi khuẩn có thể liên quan đến sự hiện diện của các đặc điểm lâm sàng cụ thể, đặc biệt là sốt, đau bụng, máu và bạch cầu trong phân2 . Tuy nhiên, không có tính năng nào trong số này là đáng tin cậy để hỗ trợ nguyên nhân vi khuẩn. Ngoài ra, nhiều trẻ bị viêm ruột do vi khuẩn có mẫu phân âm tính và ngược lại, việc phát hiện nhiều tác nhân gây bệnh do vi khuẩn và vi-rút là không phổ biến, gây khó khăn cho vai trò gây bệnh đối với một vi sinh vật cụ thể.

Việc áp dụng phương pháp phân tử định lượng cho thấy 4 tác nhân (rotavirus, Cryptosporidium , Escherichia coli enterotoxigenic (ETEC) tạo ra độc tố ổn định nhiệt và Shigella ) chiếm đa số các trường BANTIN
hợp tiêu chảy ở trẻ em châu Phi và châu Á dưới 5 tuổi 3. Đó là một giả thuyết hợp lý rằng, nếu vi khuẩn gây viêm dạ dày ruột, liệu pháp kháng sinh có thể có hiệu quả trong việc giảm cường độ và thời gian của các triệu chứng và ngăn ngừa sự lây lan của nhiễm trùng. Hơn nữa, điều trị kháng sinh cụ thể có thể ngăn ngừa các biến chứng nghiêm trọng như nhiễm trùng huyết và tiêu chảy kéo dài ở trẻ em có điều kiện cơ bản như ức chế miễn dịch hoặc suy dinh dưỡng. Tuy nhiên, các chỉ định điều trị kháng sinh không được tiêu chuẩn hóa và các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng không có sẵn ở trẻ em.

Vi khuẩn gây bệnh viêm dạ dày ruột cấp tính ở các nước đang phát triển và phát triển
Các vi khuẩn gây tiêu chảy cấp tính phụ thuộc vào khu vực địa lý. Ở các nước đang phát triển, hơn nửa triệu trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ chết mỗi năm vì AGE, Vibrio cholerae vẫn gây ra dịch bệnh, nhưng tác nhân vi khuẩn phổ biến nhất là Shigella4 . Ở châu Âu, các mầm bệnh vi khuẩn phổ biến nhất là Campylobacter , Salmonella spp., E. coli enteropathogenic (EPEC), và E. coli enteroaggregative (EAEC) 5, 6 . Clostridium difficile (Cd) đã nổi lên như một nguyên nhân gây ra bệnh tiêu chảy do cộng đồng, nhưng dữ liệu địa phương báo cáo gánh nặng tương đối thấp7-9 . Ở Ecuador, châu Phi cận Sahara và Nam Á, Shigella là tác nhân chính3 , 10 . Trong một nghiên cứu gần đây từ Trung Quốc, các tác nhân gây bệnh đã được phát hiện ở 20% trong số 508 mẫu phân từ những bệnh nhân dưới 5 tuổi bị tiêu chảy cấp tính11 . Các tác nhân gây bệnh phổ biến nhất là Salmonella spp (8%), E. coli (5%), Campylobacter jejuni (3%), và Aeromonas spp. (2%). Ở khu vực đang phát triển của Trung Quốc, Shigella là tác nhân vi khuẩn phổ biến nhất của AGE12 . Ở Ấn Độ, E. coli là tác nhân phổ biến nhất của AGE (31%),




715x30 page2

sau đó là Shigella (24%). Nhiễm trùng với hai hoặc nhiều tác nhân gây bệnh đã được tìm thấy trong 34% các trường hợp, chủ yếu ở trẻ em dưới 2 tuổi13 .
Vi khuẩn gây bệnh chiếm 80% trường hợp tiêu chảy du lịch 14 . ETEC, vi khuẩn E. coli xâm nhập (EIEC) và EAEC liên quan đến phần lớn các trường hợp tiêu chảy, nhưng Campylobacter , Salmonella và Shigella đóng vai trò quan trọng.

Khuyến nghị hiện tại trong điều trị viêm dạ dày ruột cấp tính

Chỉ dẫn cho trẻ em bị AGE là bù nước bằng nước điện giải là điều trị chính và nên được bắt đầu càng sớm càng tốt 1. Cái gọi là can thiệp tích cực trong hỗ trợ để bù nước bao gồm các chế phẩm sinh học cụ thể như chủng Lactobacillus rhamnosus GG hoặc Saccharomyces boulardii , hoặc diosmectite hoặc racecadotril. Điều trị tích cực làm giảm cường độ của các triệu chứng và thời gian của chúng độc lập với nguyên nhân15. Tuy nhiên, khái niệm điều trị tích cực của viêm dạ dày ruột đang dần được đi sâu hơn ở trẻ em, các khuyến cáo hiện tại cho việc sử dụng các chế phẩm sinh học và thuốc chống tiêu chảy có sẵn ở một số khu vực trên thế giới, bao gồm cả khu vực châu Á-Thái Bình Dương15 Theo các hướng dẫn cho việc quản lý AGE, điều trị kháng sinh là không nên cho đại đa số trẻ em AGE, trừ khi có điều kiện cụ thể. Ngay cả trong các trường hợp viêm dạ dày ruột do vi khuẩn đã được chứng minh, điều trị bằng kháng sinh không chắc chắn là cần thiết, chỉ nên xem xét cho các tác nhân gây bệnh cụ thể hoặc trong các thiết lập lâm sàng được xác định.

Việc sử dụng kháng sinh thường quy để trị tiêu chảy ở trẻ em không được Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) khuyến cáo ngoại trừ trường hợp nghiêm trọng được nhận biết bằng lâm sàng 16. Nó được chỉ định trong các trường hợp sau đây: bệnh tả, nhiễm trùng dạ dày shigella, kiết lỵ campylobacteriosis và salmonellosis không thương hàn khi chúng gây tiêu chảy dai dẳng, và khi tình trạng miễn dịch của ký chủ bị tổn hại vì bất kỳ lý do nào bao gồm suy dinh dưỡng nghiêm trọng, bệnh mãn tính hoặc rối loạn tăng sinh lympho bào. Điều trị kháng khuẩn cũng nên được xem xét khi: tiêu chảy hoặc tiêu chảy du lịch vừa phải / nặng kèm theo sốt và / hoặc phân có máu và tiêu chảy liên quan đến nhiễm trùng cấp tính khác (ví dụ viêm phổi). Các chỉ định tương tự được đề nghị ở cấp địa phương, nhưng bằng chứng yếu hoặc không có17, 18.

Các quy định kháng khuẩn cho viêm dạ dày ruột cấp tính ở các nước đang phát triển và phát triển

Điều trị kháng sinh đôi khi được đề nghị để rút ngắn thời gian và mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng AGE cũng như giảm sự lây truyền của nó 19 , 20 . Các thách thức mới của kháng kháng sinh làm phức tạp việc điều trị tiêu chảy do vi khuẩn. Kháng kháng sinh trong các tác nhân gây tiêu chảy cao ở các nước đang phát triển, nơi sử dụng kháng sinh ít bị hạn chế và tỷ lệ này đang gia tăng trên toàn thế giới 21 , 22 .

Ở các nước đang phát triển, các hướng dẫn về tiêu chảy cấp tính cho thấy cần phải kiểm tra sự hiện diện của máu trong phân. Tiêu chảy không máu chỉ nên được kiểm soát bằng bù nước (trừ khi có bệnh đồng thời có thể yêu cầu điều trị khác), trong khi bệnh lỵ (báo cáo lịch sử máu trong phân do khởi phát tiêu chảy) nên được điều trị bằng thuốc kháng sinh, như nghi ngờ nhiễm Shigella23. Cách tiếp cận này được hỗ trợ bởi bằng chứng cho thấy hầu hết các đợt tiêu chảy không có máu ở trẻ em dưới 5 tuổi ở những nơi có thu nhập thấp ít và gây ra bởi các tác nhân gây bệnh là virus (rotavirus, norovirus, astrovirus và adenovirus) hoặc các mầm bệnh mà các thuốc kháng sinh có hiệu quả hạn chế hoặc thậm chí nguy hiểm (ví dụ: Salmonellaevà Campylobacter )24 . Ngược lại, tỷ lệ các đợt tiêu chảy ra máu do Shigella gây ra có liên quan đến tỷ lệ tử vong đáng kể và cần được điều trị bằng liệu pháp kháng sinh 25. Tuy nhiên, việc sử dụng kháng sinh không phù hợp vẫn phổ biến. Trong một nghiên cứu ở 447 trẻ em Ấn Độ ở độ tuổi từ 6 tháng đến 5 năm, các sai lệch điều trị AGE của WHO đã được tìm thấy trong 78% trường hợp 26 , 27 . Mặc dù trong mọi trường hợp đều cho dung dịch bù nước và kẽm, việc sử dụng kháng sinh không cần thiết đã được báo cáo trong 12% trường hợp, với cefixime, ofloxacin, và ceftriaxone là thuốc kháng sinh được kê toa thường xuyên nhất. Các triệu chứng xuất hiện kéo dài hơn và sốt có liên quan đến việc kê toa thuốc kháng sinh 27 . Trong




715x30 page3

các nghiên cứu khác, phân nhóm bác sĩ có liên quan đến thuốc kháng sinh. Các bác sĩ nhi khoa làm việc trong khu vực công kê đơn thuốc kháng sinh chỉ có 23% trẻ em, trong khi các bác sĩ tư nhân kê đơn thuốc kháng sinh cho 51% trẻ em bị tiêu chảy 28.
Ngoài ra, các nước phát triển đã có nhiều báo cáo quá liều thuốc kháng sinh AGE, và phản ứng của bác sĩ đối với việc điều trị của bệnh nhân là nguyên nhân quan trọng của việc sử dụng kháng sinh không phù hợp 29. Tuy nhiên, có tới 10% trẻ em nhập viện, điều trị kháng sinh không cần thiết vì “có thể nguyên nhân là vi khuẩn” 30 .

Tài liệu tham khảo

1. Guarino A, Ashkenazi S, Gendrel D, et al. : European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: update 2014. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014;59(1):132–52. 10.1097/MPG.0000000000000375

2. Lübbert C: Antimicrobial therapy of acute diarrhoea: a clinical review. Expert Rev Anti Infect Ther. 2016;14(2):193–206. 10.1586/14787210.2016.1128824

3. Liu J, Platts-Mills JA, Juma J, et al. : Use of quantitative molecular diagnostic methods to identify causes of diarrhoea in children: a reanalysis of the GEMS case-control study. Lancet.2016;388(10051):1291–301. 10.1016/S0140-6736(16)31529-X

4. Kotloff KL: The Burden and Etiology of Diarrheal Illness in Developing Countries. Pediatr Clin North Am. 2017;64(4):799–814. 10.1016/j.pcl.2017.03.006

5. Bartels C, Beaute J, Fraser G, et al. : Annual epidemiological report 2014: food- and waterborne diseases and zoonoses. Stockholm: ECDC;2014. Reference Source

6. Spina A, Kerr KG, Cormican M, et al. : Spectrum of enteropathogens detected by the FilmArray GI Panel in a multicentre study of community-acquired gastroenteritis. Clin Microbiol Infect. 2015;21(8):719–28. 10.1016/j.cmi.2015.04.007

7. Huhulescu S, Kiss R, Brettlecker M, et al. : Etiology of acute gastroenteritis in three sentinel general practices, Austria 2007. Infection. 2009;37(2):103–8. 10.1007/s15010-008-8106-z

8. Tang YM, Stone CD: Clostridium difficile infection in inflammatory bowel disease: challenges in diagnosis and treatment. Clin J Gastroenterol. 2017;10(2):112–23. 10.1007/s12328-017-0719-2

9. Lo Vecchio A, Lancella L, Tagliabue C, et al. : Clostridium difficile infection in children: epidemiology and risk of recurrence in a low-prevalence country. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2017;36(1):177–85. 10.1007/s10096-016-2793-7

10. Vasco G, Trueba G, Atherton R, et al. : Identifying etiological agents causing diarrhea in low income Ecuadorian communities. Am J Trop Med Hyg. 2014;91(3):563–9. 10.4269/ajtmh.13-0744

11. Tian L, Zhu X, Chen Z, et al. : Characteristics of bacterial pathogens associated with acute diarrhea in children under 5 years of age: a hospital-based cross-sectional study. BMC Infect Dis. 2016;16:253. 10.1186/s12879-016-1603-2

12. Wang X, Wang J, Sun H, et al. : Etiology of Childhood Infectious Diarrhea in a Developed Region of China: Compared to Childhood Diarrhea in a Developing Region and Adult Diarrhea in a Developed Region. PLoS One. 2015;10(11):e0142136. 10.1371/journal.pone.0142136

13. Shrivastava AK, Kumar S, Mohakud NK, et al. : Multiple etiologies of infectious diarrhea and concurrent infections in a pediatric outpatient-based screening study in Odisha, India. Gut Pathog. 2017;9:16. 10.1186/s13099-017-0166-0

14. Giddings SL, Stevens AM, Leung DT: Traveler’s Diarrhea. Med Clin North Am.2016;100(2):317–30. 10.1016/j.mcna.2015.08.017

15. Cameron D, Hock QS, Kadim M, et al. : Probiotics for gastrointestinal disorders: Proposed recommendations for children of the Asia-Pacific region. World J Gastroenterol.2017;23(45):7952–64. 10.3748/wjg.v23.i45.7952

16. World Health Organization: Acute Diarrhea in Adults and Children: A Global Perspective.2012. Reference Source

17. Academy of Medicine of Malaysia: Guidelines on the management of Acute Diarrhoea in children.2011. Reference Source

18. Wittenberg DF: Management guidelines for acute infective diarrhoea / gastroenteritis in infants. S Afr Med J. 2012;102(2):104–7. [PubMed]

19. Adachi JA, Ostrosky-Zeichner L, DuPont HL, et al. : Empirical antimicrobial therapy for traveler’s diarrhea. Clin Infect Dis. 2000;31(4):1079–83. 10.1086/318119 [PubMed][Cross Ref]

20. Zollner-Schwetz I, Krause R: Therapy of acute gastroenteritis: role of antibiotics. Clin Microbiol Infect. 2015;21(8):744–9. 10.1016/j.cmi.2015.03.002 [PubMed] [Cross Ref]

21. Humphries RM, Schuetz AN: Antimicrobial susceptibility testing of bacteria that cause gastroenteritis. Clin Lab Med. 2015;35(2):313–31. 10.1016/j.cll.2015.02.005 [PubMed][Cross Ref] F1000 Recommendation




715x30 page4

22. Okeke IN, Aboderin OA, Byarugaba DK, et al. : Growing problem of multidrug-resistant enteric pathogens in Africa. Emerging Infect Dis. 2007;13(11):1640–6. 10.3201/eid1311.070674 [PMC free article] [PubMed] [Cross Ref]

23. World Health Organization: Chart Booklet: Integrated Management of Childhood Illness. Geneva: World Health Organization;2014. Reference Source

24. O’Ryan M, Prado V, Pickering LK: A millennium update on pediatric diarrheal illness in the developing world. Semin Pediatr Infect Dis. 2005;16(2):125–36. 10.1053/j.spid.2005.12.008 [PubMed] [Cross Ref]

25. Traa BS, Walker CL, Munos M, et al. : Antibiotics for the treatment of dysentery in children. Int J Epidemiol. 2010;39(Suppl 1):i70–4. 10.1093/ije/dyq024 [PMC free article][PubMed] [Cross Ref]

26. World Health Organization: The treatment of diarrhea: A manual for physicians and other senior health workers. 4th rev. Department of Child and Adolescent Health and Development, Geneva: World Health Organization;2005. Reference Source

27. De T, Kondekar S, Rathi S: Hospital Based Prospective Observational Study to Audit the Prescription Practices and Outcomes of Paediatric Patients (6 months to 5 years age group) Presenting with Acute Diarrhea. J Clin Diagn Res. 2016;10(5):SC01–5. 10.7860/JCDR/2016/19924.7810 [PMC free article] [PubMed] [Cross Ref] F1000 Recommendation

28. Kotwani A, Chaudhury RR, Holloway K: Antibiotic-prescribing practices of primary care prescribers for acute diarrhea in New Delhi, India. Value Health. 2012;15(1 Suppl):S116–9. 10.1016/j.jval.2011.11.008 [PubMed] [Cross Ref]

29. Fleming-Dutra KE, Mangione-Smith R, Hicks LA: How to Prescribe Fewer Unnecessary Antibiotics: Talking Points That Work with Patients and Their Families. Am Fam Physician.2016;94(3):200–2. [PubMed]

30. Lo Vecchio A, Liguoro I, Bruzzese D, et al. : Adherence to guidelines for management of children hospitalized for acute diarrhea. Pediatr Infect Dis J. 2014;33(11):1103–8. 10.1097/INF.0000000000000396 [PubMed] [Cross Ref]

Biên soạn: Eugenia Bruzzese, Antonietta Giannattasio, Alfredo Guarino

Nguồn: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5814741/

Tiền sản giật và Sản giật: Chẩn đoán và điều trị

Preeclampsia and Eclampsia: Diagnosis & Treatment

Người dịch: Huỳnh Như

Khi bạn mang thai, bạn có thể bị một tình trạng khiến huyết áp quá cao, ngay cả khi trước đây huyết áp bình thường. Nó được gọi là tiền sản giật và nó có thể làm cho cho gan , thận và các cơ quan khác của bạn hoạt động không bình thường. Nếu không điều trị, có thể dẫn đến tình trạng nghiêm trọng hơn gọi là sản giật . Trong một số ít trường hợp, sản giật có thể gây tử vong cho bạn và em bé của bạn .

Không có cách chữa tiền sản giật. Nhưng nó có thể được kiểm soát nếu bạn được bác sĩ phát hiện sớm. Đó là một lý do quan trọng nên kiểm tra thường xuyên trong suốt thai kỳ của bạn. Hầu hết phụ nữ bị tiền sản giật hoặc sản giật đều sinh em bé khỏe mạnh.

Triệu chứng

Các dấu hiệu phổ biến của tiền sản giật bao gồm:

-  Sưng mặt hoặc tay

-  Đau đầu nhiều hoặc đau đầu dai dẳng

-  Có điểm chóa hoặc những thay đổi khác trong tầm nhìn

-  Tăng cân đột ngột

-  Đau ở phần trên của dạ dày hoặc vai

-  Nhầm lẫn hoặc thay đổi trạng thái tinh thần

-  Khó thở

-  Buồn nôn hoặc nôn trong nửa sau của thai kỳ

Nếu bạn bị nhức đầu dữ dội , cảm thấy hụt hơi hoặc nghĩ rằng bạn có thể bị tiền sản giật, hãy gọi ngay cho bác sĩ của bạn.

Chẩn đoán




715x30 page5

Tại mỗi lần khám theo lịch trình trong khi mang thai, bác sĩ sẽ kiểm tra huyết áp của bạn và kiểm tra lượng protein trong nước tiểu của bạn. Bạn bị tiền sản giật nếu sau 20 tuần mang thai, huyết áp của bạn luôn cao hơn 140/90 và bạn đáp ứng một trong hai điều kiện sau:

Có protein trong nước tiểu, một dấu hiệu cho thấy thận của bạn có thể không lọc hoàn toàn chất thải từ cơ thể của bạn. Tình trạng này được gọi là protein niệu .

Bạn có một hoặc nhiều điều sau đây:

– Số lượng tiểu cầu – tế bào giúp máu đông- thấp

– Vấn đề với gan của bạn

– Dấu hiệu của bệnh thận

– Chất lỏng trong phổi của bạn

– Các vấn đề về đau đầu và thị lực.

Nếu tiền sản giật của bạn dẫn đến co giật , bạn đã bị sản giật.

Kiểm tra

Bác sĩ của bạn có thể chỉ định các xét nghiệm khác nhau để kiểm tra tiền sản giật và sức khỏe của bạn và của con bạn .

Chúng bao gồm:

Xét nghiệm máu . Xét nghiệm này kiểm tra chức năng gan và thận của bạn và đo số lượng tiểu cầu trong máu của bạn.
Xét nghiệm độ thanh thải creatinin . Creatinine là chất thải qua đường tiết niệu của cơ thể. Creatinine tăng khi bạn mang thai. Nhưng tiền sản giật có thể làm cho thận của bạn không hoạt động tốt.

Xét nghiệm nước tiểu. Điều này đo lường mức độ protein trong nước tiểu của bạn.

Siêu âm thai nhi . Thử nghiệm hình ảnh sẽ cho thấy em bé của bạn đang phát triển như thế nào , ước tính trọng lượng của bé và đo lượng chất lỏng đệm xung quanh bé.

Thử nghiệm Nonstress. Đây kiểm tra của nhịp tim của bé.

Hồ sơ sinh lý. Điều này kết hợp siêu âm và một thử nghiệm không căng thẳng để kiểm tra hơi thở, giai điệu cơ của bé.

Điều trị

Điều trị tùy thuộc vào mức độ nặng của tiền sản giật và giai đoạn mang thai.

Nếu thai từ 37 tuần trở lên, bác sĩ có thể sẽ khuyên bạn nên sinh con. Nhưng nếu nó sớm hơn trong thai kỳ của bạn, bác sĩ sẽ điều trị tiền sản giật để giúp cho em bé có nhiều thời gian hơn trong bụng mẹ.

Nếu bạn bị tiền sản giật nhẹ, bạn sẽ có kiểm tra thường xuyên hơn – một lần hoặc hai lần một tuần. Bạn cũng sẽ có nhiều xét nghiệm hơn. Bác sĩ có thể yêu cầu bạn kiểm tra huyết áp tại nhà.

Bác sĩ có thể kê toa thuốc . Chúng có thể bao gồm:

– Thuốc để kiểm soát huyết áp của bạn

– Corticosteroids giúp gan của bạn hoạt động tốt hơn và tăng lượng tiểu cầu của bạn. Thuốc này cũng có thể giúp phổi của em bé phát triển nhanh hơn trong trường hợp bạn cần phải sinh sớm.

– Một loại thuốc chống động kinh được gọi là magnesium sulfate được dùng ngay trước khi bạn sinh và trong vòng 24 giờ sau khi sinh con.

Nếu tiền sản giật của bạn nghiêm trọng, bác sĩ có thể giữ bạn trong bệnh viện để theo dõi sát hơn bạn và con bạn. Nếu tình trạng của bạn trở nên tồi tệ hơn, tốt nhất là nên sinh em bé ngay cả khi còn sớm.

Phụ nữ có tiền sản giật có thể được sinh con bằng đường âm đạo. Điều này có thể tốt hơn mổ lấy thai vì nó ít gây căng thẳng cho cơ thể hơn là phẫu thuật. Bác sĩ của bạn sẽ mổ lấy thai nếu bạn cần phải sinh em bé ngay lập tức. Bạn có thể được tiêm Magnesium sulfat trong khi sinh để giúp ngăn ngừa co giật.

Nguồn: https://www.webmd.com/baby/pregnancy-eclampsia-preeclampsia-overview#2




715x30 page6

Lựa chọn kháng sinh cho viêm tai giữa cấp tính 2018

Antibiotic choice for acute otitis media 2018

Người dịch: Huỳnh Như

Bài được đăng bởi: Bác sĩ Pichichero, chuyên gia về các bệnh truyền nhiễm ở trẻ em, giám đốc Viện Nghiên cứu tại Bệnh viện Đa khoa Rochester (NY).

BANTIN1

Viêm tai giữa cấp (AOM) là một trong những bệnh nhiễm trùng phổ biến nhất ở trẻ em. Đối với căn bệnh này, kháng sinh nên được chỉ định sao cho phù hợp nhất. Các hướng dẫn của Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ đã được hoàn thành vào năm 2012 và được công bố vào năm 2013 và dựa trên dữ liệu mà AAP đã xem xét. Họ đã đưa ra một khuyến cáo rằng Amoxicillin vẫn được lựa chọn khi cần chỉ định sử dụng kháng sinh, sau đó cân nhắc đến lựa chọn kháng sinh thay thế theo hoàn cảnh lâm sàng. Các loại thuốc kháng sinh thay thế được đề nghị là amoxicillin / clavulanate và cefdinir ( Pediatrics 2013. doi: 10.1542 / peds.2012-3488 ).

Tổ chức AAP cho biết đã có nhiều thay đổi trong tác nhân gây AOM và tần suất kháng kháng sinh giữa các vi khuẩn gây nhiễm trùng phổ biến. Nhóm của chúng tôi ở Rochester (NY) hiện vẫn là nơi duy nhất ở Hoa Kỳ tiến hành đánh giá về tiến triển của AOM; chúng tôi hy vọng dữ liệu của chúng tôi có thể dùng chung với toàn bộ quốc gia, nhưng điều đó không chắc chắn. Ở Rochester, chúng tôi thấy tỷ lệ mắc AOM giảm khoảng 10% -15% sau khi giới thiệu vắc xin Prevnar 7 và phản hồi tốt về tần suất AOM do Streptococcus pneumoniae liên quan đến bảy loại huyết thanh trong vắc-xin PCV7. Sau đó chúng tôi thấy có hiện tượng “dội ngược” trong nhiễm trùng AOM, chủ yếu là do huyết thanh 19A, do đó tỷ lệ tổng thể của AOM trở lại mức gần như giống như trước PCV7 vào năm 2010. Với sự ra đời của Prevnar 13, và việc giảm lượng lớn huyết thanh 19A – một tiền thân cần thiết của AOM – tỷ lệ của AOM tổng thể giảm một lần nữa, và so với thời kỳ trước PCV7, tôi ước tính rằng AOM giảm khoảng 20% -25%.

Vào cuối năm 2017, chúng tôi đã xuất bản một bài báo mô tả dịch tễ học của AOM trong kỷ nguyên PCV (Pediatrics 2017, tháng 8, doi: 10.1542 / peds.2017-0181 ), trong đó chúng tôi đã mô tả những thay đổi trong phân bố mầm bệnh theo thời gian từ năm 1996 đến năm 2016. cho thấy vào cuối năm 2016, vi khuẩn chiếm ưu thế gây ra AOM là Haemophilus influenzae , chiếm 60% tổng số AOM (52% được phát hiện khi nuôi cấy từ tympanocentesis và 8% được phát hiện bởi phản ứng chuỗi polymerase). Trong số H. influenzae gây dịch tai giữa, sản xuất beta-lactamase xảy ra ở mức 45%. Do đó, theo nguyên tắc dự đoán hiệu quả kháng sinh bệnh truyền nhiễm, việc sử dụng amoxicillin ở liều chuẩn hoặc liều cao sẽ không loại trừ được một nửa số H. influenzae gây ra AOM. Trong bảng này, tôi cho thấy các tính toán kết quả dự đoán từ amoxicillin, amoxicillin / clavulanate, và điều trị cefdinir dựa trên hỗn hợp mầm bệnh dự kiến và tần số kháng thuốc năm 2016. Dữ liệu gồm H. influenzae, kết quả của S pneumoniae không nhạy cảm là 5% chủng và sản xuất beta-lactamase của Moraxella catarrhalis ở 100% chủng.

Bảng. Dự đoán việc chữa trị AOM bằng K/S dựa trên tính nhạy cảm trong ống nghiệm năm 2018

715x200


715x30 page7

Dựa trên tính nhạy cảm in vitro và hỗn hợp mầm bệnh đã biết, các tính toán cho thấy amoxicillin có thể chữa trị tối đa 57%, amoxicillin / clavulanate 99% và cefdinir 80% số trẻ được điều trị.

In vitro khả dĩ có những hạn chế của nó. Các tương tác dược lực sẽ làm giảm thành công của cả ba loại kháng sinh vì hấp thụ dưới mức tối ưu sau khi uống với amoxicillin và amoxicillin / clavulanate nhiều hơn so với cefdinir, do đó kết quả thấp hơn mức dự đoán của kháng sinh tại vị trí nhiễm trùng tai giữa, trong khi cefdinir có thể đạt được với liều khuyến cáo ngay cả khi ở dưới điểm cắt in vitro mong muốn.

Để cân bằng việc giảm hiệu quả dự đoán, mỗi mầm bệnh có “tỷ lệ chữa bệnh tự phát” thường được mặc định tương ứng là 20% đối với S. pneumoniae , 50% đối với H. influenzae và 80% đối với M. catarrhalis . Tuy nhiên, rõ ràng, tỷ lệ này bắt nguồn từ việc đánh giá khoảng 5 ngày sau khi bắt đầu điều trị kháng sinh bằng thuốc không hiệu quả hoặc với placebo và không tính tỷ lệ điều trị tự nhiên thực sự của AOM nếu được đánh giá trong vài ngày đầu sau khi khởi phát ( khi cơn đau và sốt đang ở đỉnh điểm) và cũng không được đánh giá sau 14-30 ngày khi hầu như tất cả trẻ em đã được chữa khỏi bởi hệ miễn dịch của chúng.

Các tính toán cũng không tính đến việc chẩn đoán quá mức trong thực hành lâm sàng. Thật vậy, có thể đứa trẻ không mắc AOM, sau đó vẫn sẽ được chữa trị bất kể loại kháng sinh nào kể trên. Tỷ lệ chẩn đoán quá mức AOM đã được đánh giá với nhiều phương pháp khác nhau và cần hạn chế. Nhưng trên dữ liệu tổng hợp được, hầu hết các chuyên gia đồng ý rằng chẩn đoán quá mức bởi bác sĩ nhi khoa, bác sĩ gia đình, bác sĩ chăm sóc khẩn cấp, y tá và trợ lý bác sĩ nằm trong khoảng 30% -50%.

Trước khi người đọc đưa đến kết luận rằng tôi ủng hộ loại kháng sinh cụ thể nào đó chỉ dựa trên hiệu quả dự đoán trong ống nghiệm, tôi xin nói thêm rằng cần phải cân nhắc nhiều cách sử dụng kháng sinh cho AOM, kháng sinh nào, ở liều nào, và trong khoảng thời gian nào. Bài viết này chỉ đang chỉ ra một vài thông tin cập nhật quan trọng để bạn xem xét.

Ngày xuất bản: 25 tháng 1 năm 2018

Tiến sĩ Michael E. Pichichero

Nguồn: https://www.mdedge.com/pediatricnews/article/157059/infectious-diseases/antibiotic-choice-acute-otitis-media-2018

Có gì mới trong nguyên tắc điều trị HIV Nhi

Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection

Người dịch: Huỳnh Như

BANTIN2

Các hướng dẫn cho việc sử dụng kháng retrovirus trong nhiễm HIV Nhi được công bố trong một được cập nhật khi có thay đổi liên quan đến việc có thêm kiến nghị mới về phòng ngừa và điều trị. Hội đồng điều trị và quản lý y tế của trẻ em sống chung với HIV cam kết thực hiện những thay đổi kịp thời cho tài liệu hướng dẫn này bởi vì rất nhiều nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, bệnh nhân và chuyên gia đều dựa trên thông tin lâm sàng quan trọng này.

Các sửa đổi lớn được thực hiện cho các Hướng dẫn Nhi khoa trong vòng 12 tháng qua như sau:

Ngày 22 tháng 5 năm 2018

Hội đồng đã cập nhật văn bản và tài liệu tham khảo của Hướng dẫn nhi khoa tháng 4 năm 2017 bao gồm dữ liệu và ấn phẩm mới. Các cập nhật chính được tóm tắt dưới đây.




715x30 page10

Giới thiệu

Hội đồng đã mô tả quá trình phối hợp với các tác giả của Hướng dẫn Chu sinh để cùng nhau phát triển ba phần của Hướng dẫn Nhi khoa được chia sẻ với Hướng dẫn Chu sinh.

Bổ sung thông tin liên lạc cho Trung tâm Tư vấn lâm sàng để tạo điều kiện tiếp cận với chuyên gia tư vấn qua điện thoại khi cần thiết. Trung tâm tư vấn lâm sàng có thể liên lạc theo số (800) 933-3413, 9 giờ sáng đến 8 giờ tối theo giờ EST, từ thứ Hai đến thứ Sáu.

Giám sát lâm sàng và phòng thí nghiệm nhiễm HIV ở trẻ em

Danh sách các khuyến nghị đã được cập nhật để khuyến nghị sử dụng các phép đo tải lượng virus sau mỗi 3 đến 4 tháng để theo dõi sự tuân thủ điều trị ARV (ART) và tiến triển bệnh (AIII) .

Khi nào bắt đầu điều trị ở trẻ em chưa từng sủ dụng thuốc kháng Retrovirus (ARV)

Hội đồng đã tăng cường các khuyến nghị của mình để bắt đầu điều trị ARV ở trẻ em ≥1 tuổi không có triệu chứng hoặc có triệu chứng nhẹ và có tế bào lympho CD4 (CD4) ≥1.000 tế bào / mm 3 (đối với trẻ từ 1-6 tuổi) hoặc số lượng tế bào CD4 ≥500 tế bào / mm 3 (đối với trẻ từ 6 tuổi trở lên); xếp hạng đã được thay đổi từ Trung bình (BI *) thành Mạnh (AI *) . Do đó, hiện tại, Hội đồng khuyến cáo rằng tất cả trẻ em đều được điều trị ARV, bất kể triệu chứng hay số lượng CD4.

Các phác đồ được khuyến cáo cho liệu pháp ban đầu của trẻ em chưa từng sử dụng ARV

Khuyến nghị đầu tiên của Ban Hội thẩm về việc cá nhân hóa phác đồ ARV ban đầu đã được sửa đổi để bao gồm các yếu tố bổ sung sau đây cho các bác sĩ lâm sàng để xem xét khi lựa chọn phác đồ ARV: hiệu quả thuốc, tác dụng phụ tiềm ẩn, và ưu tiên của bệnh nhân và gia đình.

Các phác đồ điều trị ARV được khuyến cáo cho liệu pháp ban đầu để điều trị nhiễm HIV ở trẻ em và sửa đổi các văn bản liên quan để phản ánh các cập nhật của Hội đồng. Bổ sung chú thích cho biết liệu thuốc có sẵn trong công thức kết hợp liều cố định (FDC) đã được thêm hay không? . Thông tin bổ sung có sẵn về công thức thuốc trong Phụ lục A: Thông tin về Thuốc kháng vi-rút Nhi . Các đề xuất được cập nhật được tóm tắt dưới đây.

Hội đồng hiện nay khuyến cáo Raltegravir là phác đồ ưu tiên của INSTI từ sơ sinh đến 6 tuổi. Thay đổi này thêm một chế độ ưu tiên cho các lựa chọn giới hạn có sẵn cho trẻ em dưới 2 tuổi. Tuy nhiên, Hội đồng thừa nhận rằng dữ liệu trong nhóm tuổi này bị hạn chế và việc tính liều và đường dùng trẻ sơ sinh của Raltegravir có thể là một thách thức lớn.

Genvoya, một viên thuốc FDC có chứa Elvitegravir / Cobicistat / Emtricitabine / Tenofovir alafenamid (TAF), hiện là một phác đồ thay thế cho trẻ từ 6 đến dưới 12 tuổi và cân nặng ≥25 kg. Genvoya tiếp tục là một phác đồ ưu tiên cho bệnh nhân ở độ tuổi ≥12 tuổi và cân nặng ≥35 kg – chưa trưởng thành về mặt tình dục.

Hiện tại, TAF được sử dụng kết hợp với Emtricitabine là một lựa chọn ưu tiên đối với nhóm ức chế men sao chép ngược (NRTI) ở trẻ em và thanh thiếu niên ở độ tuổi ≥6 chưa trưởng thành về mặt tình dục (SMR 1-3). TAF trước đây là một lựa chọn ưu tiên chỉ dành cho những người từ ≥12 tuổi.

Tenofovir disoproxil fumarat (TDF) được sử dụng kết hợp với Lamivudine hoặc Emtricitabine hiện được khuyến cáo là lựa chọn thay thế NRTI cho trẻ từ ≥ 2 tuổi đến 12 tuổi; những rủi ro tiềm tàng của việc giảm mật độ khoáng xương nên được cân nhắc so với lợi ích của liệu pháp. Các lựa chọn này trước đây được khuyến cáo sử dụng trong trường hợp đặc biệt ở trẻ em trong độ tuổi ≥2 với SMR là 1 hoặc 2.

Zidovudine được sử dụng kết hợp với Lamivudin hoặc Emtricitabin đã được thay đổi ưu tiên thành NRTI thay thế cho trẻ em và thanh thiếu niên ≥ 6 tuổi chưa trưởng thành về mặt tình dục (SMR 1-3).

Những gì không nên bắt đầu: Các phác đồ không được khuyến cáo cho liệu pháp ban đầu của trẻ em chưa từng dùng ARV




715x30 page09

Hội đồng đã cập nhật các khuyến nghị để chỉ ra rằng Didanosin hoặc Stavudin không bao giờ nên được sử dụng như là một phần của phác đồ ARV, do độc tính đáng kể của các thuốc này và do đã có các tác nhân an toàn hơn.

Các phác đồ hoặc thành phần kháng virus không được khuyến cáo điều trị nhiễm HIV ban đầu ở trẻ em và Các phác đồ hoặc thành phần không bao giờ được khuyến nghị điều trị nhiễm HIV ở trẻ em đã được cập nhật cho phù hợp.

Quản lý trẻ em nhận điều trị ARV

Trong Sửa đổi phác đồ ARV ở trẻ em đã ức chế virus kéo dài , Hội đồng đã cập nhật “Ví dụ về các thay đổi trong phác đồ kháng Retrovirus để làm đơn giản, thuận tiện, và an toàn ở trẻ em đã duy trì ức chế virus kéo dài trên phác đồ hiện tại”.

Những cân nhắc về gián đoạn trong điều trị ARV hiện nay bao gồm các vấn đề có thể góp phần làm gián đoạn điều trị ARV ở trẻ em từ các nguyên do nguồn lực hạn chế, bao gồm cả yêu cầu lập kế hoạch cho các gián đoạn tiềm ẩn (ví dụ, du lịch kéo dài).

Vai trò của Giám sát thuốc điều trị trong Quản lý nhiễm HIV ở trẻ em

Phần về giám sát thuốc điều trị đã được loại bỏ, nhưng nó có sẵn trong kho lưu trữ các phiên bản trước của Hướng dẫn Nhi .

Phụ lục A: Thông tin thuốc ARV nhi khoa

Các phần thuốc trong phụ lục này đã được xem xét và cập nhật để bao gồm dữ liệu mới về nhi khoa, thông tin định lượng và an toàn, cộng với các công thức mới và FDC. Những thay đổi đáng kể được tóm tắt dưới đây:

Emtricitabine và Tenofovir Alafenamide đã được cập nhật với liều dùng mới cho trẻ em, FDC: emtricitabine / TAF (FTC / TAF). FTC / TAF được chấp thuận để sử dụng ở trẻ em cân nặng ≥25 kg. Không có đủ dữ liệu để khuyến cáo sử dụng FTC / TAF kết hợp với chất ức chế protease (PI) ở trẻ nặng <35 kg. Đối với trẻ em và thanh thiếu niên có trọng lượng ≥35 kg, FTC / TAF có thể được sử dụng kết hợp với một chất ức chế men sao chép ngược không nucleoside, chất ức chế chuyển chuỗi integrase (INSTI), hoặc PI tăng cường.

Phần Lamivudine đã được cập nhật với các khuyến cáo dùng thuốc dành cho trẻ em (FDA) mới cho trẻ em trong độ tuổi ≥3 tháng để giải quyết các biến động dược động học xảy ra khi dùng sorbitol. Tuy nhiên, do thiếu kinh nghiệm lâm sàng trong việc bắt đầu dùng thuốc lamivudine một lần mỗi ngày ở liều cao hơn, Hướng dẫn tiếp tục khuyến cáo thay đổi từ hai lần mỗi ngày sang liều mỗi ngày một lần lamivudine (dung dịch hoặc viên nén) chỉ ở trẻ em ở độ tuổi ≥ 3 và những người đã ổn định bệnh trên phác đồ hai lần mỗi ngày trong ≥36 tuần.

Phần Efavirenz hiện nay bao gồm thông tin về việc sử dụng viên nang mở được – một chế phẩm cho trẻ em không thể nuốt viên nang. Thông tin cũng được bổ sung về Symfi Lo, một FDC mới có chứa efavirenz / lamivudine / TDF và đã được FDA chấp thuận cho trẻ nặng ≥35 kg và người lớn. Tuy nhiên, Hội đồng chưa thảo luận hoặc đưa ra khuyến nghị về công thức này, do có liều efavirenz thấp hơn (400 mg). Sử dụng Symfi Lo sẽ được thống nhất trong bản cập nhật sau.

Phần Atazanavir hiện bao gồm liều dùng atazanavir dùng một lần mỗi ngày cho trẻ em từ ≥6 tuổi và cân nặng ≥15 kg, theo khuyến cáo mới của FDA.

Phần Ritonavir đã được cập nhật với thông tin về một công thức bột uống mới ở trẻ em có thể được dùng với liều 100 mg.

Bictegravir , một INSTI mới, được thêm vào phụ lục thuốc. Bictegravir (BIC) chỉ mới sản xuất với tên Biktarvy, một FDC có chứa BIC/FTC/TAF và được FDA chấp thuận để sử dụng ở người lớn. Mặc dù chưa được chấp thuận cho sử dụng cho trẻ em, liều người lớn của bictegravir đang được nghiên cứu ở trẻ em và thanh thiếu niên từ 12 tuổi đến 18 tuổi và cân nặng ≥35 kg. Viên nén đơn chất Elvitegravir đã bị ngừng sản xuất; thuốc chỉ có sẵn trong công thức FDC.

Các phần Elvitegravir , Cobicistat , Emtricitabine và Tenofovir Alafenamide được cập nhật để phản ánh sự chấp thuận của FDA gần đây về Genvoya, một FDC chứa các loại thuốc này, để sử dụng ở trẻ em và thanh thiếu niên nặng ≥25 kg với bất kỳ SMR nào. FDC này trước đó đã được phê duyệt chỉ để sử dụng




715x30 page10

ở thanh thiếu niên có trọng lượng ≥35 kg. Genvoya có thể được sử dụng ở những bệnh nhân ARV hoặc thay thế phác đồ ARV hiện tại ở những bệnh nhân bị ức chế virus (HIV-1 RNA <50 bản sao / mL) và đang điều trị ARV ổn định ít nhất 6 tháng mà không có tiền sử của thất bại điều trị và không có thay thế được biết đến liên quan đến sức đề kháng với các thành phần riêng biệt của Genvoya.

Phần Raltegravir đã được cập nhật với thông tin mới về liều dùng sơ sinh của hạt raltegravir cho hỗn dịch uống và viên nén bao phim Poloxamer HD mới.

Hỗn dịch uống hạt Raltegravir hiện nay được FDA phê chuẩn và khuyến cáo sử dụng cho trẻ sơ sinh trong độ tuổi ≥37 tuần tuổi thai và cân nặng ≥2 kg. Các hướng dẫn cập nhật nên chuẩn bị dịch huyền phù ở nồng độ cuối cùng là 10 mg / mL, thay vì 20 mg / mL. Sự thay đổi này được phản ánh trong bảng định lượng sơ sinh mới và cập nhật lên bảng định lượng cho trẻ em trong độ tuổi ≥4 tuần và cân nặng ≥3 kg đến <20 kg.

Hội đồng khuyến nghị sử dụng raltegravir HD một lần mỗi ngày để sử dụng ở trẻ em và thanh thiếu niên cân nặng ≥50 kg, những người bị ức chế ART hoặc về mặt virus học trên phác đồ ban đầu của viên nén raltegravir hai lần mỗi ngày. FDA chấp thuận sử dụng raltegravir HD ở trẻ em và thanh thiếu niên có trọng lượng ≥40 kg dựa trên mô hình; công thức này chưa được nghiên cứu ở trẻ em hoặc thanh thiếu niên.

Ngày 15 tháng 11 năm 2017

Để tạo điều kiện tiếp cận nội dung liên quan, các hướng dẫn hiện nay bao gồm ba phần cũng sẽ xuất hiện trong các khuyến nghị sử dụng thuốc kháng virus ở phụ nữ mang thai nhiễm HIV và can thiệp để giảm lây truyền HIV chu sinh ở Hoa Kỳ: Phơi nhiễm HIV chu sinh, điều trị ARV cho trẻ sơ sinh phơi nhiễm hoặc nhiễm HIV chu sinh, và chẩn đoán nhiễm HIV ở trẻ sơ sinh và trẻ em.

Xét nghiệm HIV của mẹ và xác định phơi nhiễm HIV chu sinh

Phần này đã được đổi tên thành các bản sửa đổi để căn chỉnh nội dung trong Hướng dẫn Nhi khoa và Chu sinh về xét nghiệm HIV của bà mẹ trong dự phòng lây truyền HIV chu sinh và xác định phơi nhiễm HIV chu sinh ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ.

Chẩn đoán nhiễm HIV ở trẻ sơ sinh và trẻ em

Phần này đã được cập nhật và tổ chức lại để trình bày nội dung về thời gian xét nghiệm chẩn đoán cho trẻ sơ sinh và trẻ em trước khi thông tin chi tiết về các xét nghiệm virus cụ thể được sử dụng để chẩn đoán.

Quản lý ARV của trẻ sơ sinh với phơi nhiễm HIV chu sinh hoặc nhiễm HIV chu sinh

Hội đồng đã bổ sung một phần mới, được chia sẻ với Hướng dẫn chu sinh, đề cập chi tiết các khuyến nghị về quản lý ARV của trẻ sinh ra từ phụ nữ nhiễm HIV. Phần này, trước đây có tên là ARV dự phòng sơ sinh trong Hướng dẫn chu sinh, đã được cập nhật để phản ánh các vấn đề mới nổi trong việc quản lý ARV của trẻ sinh ra phơi nhiễm với HIV và cũng kết hợp nội dung từ các vấn đề cụ thể trong điều trị ARV cho trẻ sơ sinh trong các phiên bản trước .

Hội đồng khuyến cáo rằng việc lựa chọn phác đồ ARV sơ sinh nên được xác định dựa trên các yếu tố của mẹ và trẻ có ảnh hưởng đến nguy cơ lây nhiễm HIV. Việc sử dụng phác đồ ARV ở trẻ sơ sinh bao gồm:

Dự phòng ARV – điều trị một hoặc nhiều ARV cho trẻ sơ sinh mà không cần xác định nhiễm HIV để giảm nguy cơ nhiễm HIV

Điều trị HIV theo kinh nghiệm – điều trị phác đồ ARV phối hợp ba thuốc cho trẻ sơ sinh có nguy cơ cao nhất bị nhiễm HIV. Điều trị HIV theo kinh nghiệm được dự định là điều trị sớm cho trẻ sơ sinh sau này được xác định là nhiễm HIV nhưng cũng được dùng như là biện pháp dự phòng chống HIV cho những trẻ sơ sinh tiếp xúc với HIV trong tử cung, trong quá trình sinh nở hoặc trong thời gian cho con bú và không bị nhiễm HIV

Hội đồng khuyến cáo phối hợp điều trị dự phòng ARV hoặc điều trị HIV theo kinh nghiệm cho trẻ sơ sinh có nguy cơ cao bị nhiễm HIV và điều trị HIV cho trẻ sơ sinh bị nhiễm HIV xác nhận.

Nguồn: https://aidsinfo.nih.gov/guidelines/html/2/pediatric-arv/45/whats-new-in-the-guidelines




715x30 page11

ĐÁNH GIÁ KẾT CỤC ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO KHÁNG ĐA THUỐC
GIAI ĐOẠN 2013-2017 TẠI AN GIANG

Assessment of multi-drug-resistant tuberculosis treatment outcomes in the period 2013-2017 at An Giang

Người dịch: DSLS. Đặng Ngọc Thạch

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Một trở ngại lớn trong việc kiểm soát thành công bệnh lao là bệnh lao kháng đa thuốc (MDR-TB); là chủng mycobacterium đề kháng với cả isoniazid và rifampicin. Việc quản lý và điều trị MDR-TB rất phức tạp và rất khó đạt được kết quả điều trị thuận lợi so với lao nhạy cảm với thuốc, ngay cả trong những hoàn cảnh tối ưu. Một phần, điều này là do điều trị kéo dài của bệnh nhân lao MDR với phác đồ ít hiệu quả, độc hại và tốn kém hơn có chứa các thuốc kết hợp của dòng đầu tiên (FLD) và thuốc chống lao thứ hai (SLDs) [7,3]. Hơn nữa, sự khan hiếm của cơ sở bằng chứng từ các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, số SLD không đủ, sự thiếu vắng cam kết quản lý, số lượng chuyên gia, phòng xét nghiệm hạn chế và việc bán thuốc chống lao trong khu vực tư nhân cao, cũng góp phần vào kết quả điều trị không thành công được thấy ở các bệnh nhân lao kháng thuốc [11,13].

Điều trị MDR-TB thường trong khoảng thời gian từ 20 – 24 tháng và đôi khi lâu hơn. Do đó, kết quả điều trị cuối cùng chỉ có thể được đánh giá sau hai đến ba năm quản lý bệnh nhân trên sổ theo dõi điều trị MDR-TB. Trong quá trình điều trị, các nhà quản lý cần theo dõi tuân thủ điều trị giữa các nhóm bệnh nhân có tiền sử kháng đa thuốc theo phác đồ khác nhau [14]. Số liệu để theo dõi sau 6 tháng như: giảm triệu chứng, phản ứng phụ bất lợi, bệnh nhân thiếu tuân thủ về tổng thời gian điều trị [9] cũng rất hữu ích trong đánh giá tuân thủ phác đồ điều trị và hiệu suất tổng thể của chương trình quản lý MDR-TB, cao thứ tư ở bất kỳ quốc gia nào trên thế giới [15].

Tại Việt Nam, mặc dù chương trình chống lao quốc gia đã đạt được nhiều thành tựu trong kiểm soát, phát hiện và điều trị, song bệnh lao ở nước ta vẫn còn nặng nề, đứng thứ 12 trong số 22 nước có tình hình dịch tễ lao cao nhất, thứ 14 trong số 27 nước có gánh nặng bệnh lao đa kháng thuốc cao nhất thế giới [2]. Ngày 17/3/2015, Chính phủ đã phê duyệt Chiến lược quốc gia phòng chống lao đến năm 2020 và tầm nhìn 2030 với mục tiêu giảm 30% số mắc và 40% số tử vong trong 5 năm từ 2015 – 2020. Đây là mục tiêu rất cao nhưng có cơ sở khoa học và thực tiễn, đòi hỏi phải có 4 đổi mới đó là tư duy, công nghệ, tiếp cận và đầu tư. Với 8 giải pháp toàn diện và có điểm đột phá, mục tiêu nhân văn đó sẽ đạt được, phòng tránh được cái chết không cần thiết cho nhiều người Việt Nam [1]. Đề tài: “Đánh giá kết cục điều trị bệnh lao kháng đa thuốc giai đoạn 2013- 2017 tại An Giang” nhằm dự đoán kết quả điều trị không thành công; từ đó thúc đẩy việc hình thành những biện pháp quản lý điều trị lao kháng đa thuốc hiệu quả hơn.

II. MỤC TIÊU ĐỀ TÀI

1. Mục tiêu tổng quát

Đánh giá kết cục điều trị bệnh lao kháng đa thuốc giai đoạn 2013- 2017 tại An Giang.

2. Mục tiêu cụ thể




715x30 page12

a. Ước lượng khoảng tin cậy 95% cho các kết quả điều trị lao tái phát và thất bại điều trị giai đoạn 2013-2017.

b. Dự đoán kết cục điều trị không thành công bệnh lao đa kháng tại An Giang trong thời gian tới.

III. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1. Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu mô tả cắt ngang.

2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Từ 01/07/2013 đến 30/12/2017 tại khoa lao – Trung tâm y tế dự phòng An giang.

3. Cỡ mẫu:

Lấy toàn bộ cỡ mẫu đã lượng giá trong thời gian 04 năm.

4. Đối tượng nghiên cứu

Các hồ sơ bệnh án của bệnh nhân lao kháng đa thuốc tại tỉnh An giang.

Tiêu chuẩn lựa chọn:

Hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân có kết quả kháng đa thuốc bằng kỹ thuật xét nghiệm gene Xpert MTB/RIF được đưa vào quản lý điều trị tại tỉnh An giang.

Tiêu chuẩn loại trừ:

– Các Hồ sơ bệnh án của những bệnh nhân bỏ trị, chuyển nơi khác, bệnh nhân HIV nghi lao, bệnh nhân lao HIV.

– Bệnh nhân có tiền sử điều trị > 1 tháng, trẻ em, tiếp xúc MDR, bệnh nhân điều trị ngoài chương trình.

5. Đo lường các biến

– Nhập và xử lý thống kê bằng phần mềm Epi Info.

– Biến nhiễu: tuổi, giới.

– Biến dự đoán (predictors): bệnh nhân tái phát công thức I, II; thất bại điều trị công thức I, II; bệnh nhân xét nghiệm Xpert, làm kháng sinh đồ và xét nghiệm âm hóa đàm sau 06 tháng.

– Biến phụ thuộc (outcome): khỏi, hoàn thành, thất bại hoặc chết (%).

  + So sánh 2 tỷ lệ: tính tỷ suất chênh (OR) và kiểm định bằng test Khi bình phương (Chi square) một phía.

  + So sánh nhiều hơn hai tỷ lệ: dùng phép kiềm Khi bình phương hai phía.

– Ước lượng khoảng tin cậy 95% cho kết cục điều trị (%) bằng thống kê suy diễn.

– Dự đoán kết cục điều trị không thành công (chết và thất bại điều trị) ở bệnh nhân lao kháng đa thuốc bằng hồi qui logictic đa biến.

III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu

Trong 273 mẫu đã lượng giá có 35 mẫu bị loại trừ; còn lại 238 mẫu đưa vào nghiên cứu. nam




715x30 page13

192 (80,7%), nữ 46 (19,3%), mắc các bệnh lý kèm theo 39 (16,4%); Ngoài xét nghiệm Xpert TB/RIF có 25 trường hợp (10,5%) làm thêm kháng sinh đồ; Tiền sử bệnh gồm 83 bệnh nhân (34,9%) là thất bại điều trị phác đồ 1,2 và 155 bệnh nhân (65,1%) tái phát phác đồ 1,2. Phần lớn điều trị theo phác đồ chuẩn (Km, Z, E, Cs, Pto, Lfx) là 212 bn chiếm 89,1%, có 15 bn (6,3%) không dung nạp Kanamycin (Km) phải chuyển sang sử dụng Capreomycin (Cm) và có 11 bn (4,64%) không không dung nạp với Cycloserine (Cs) nên chuyển sang sử dụng p-aminosalicylic acid (PAS) thay thế. Kết quả một số đặc điểm của mẫu nghiên cứu được trình bày ở biểu đồ 1.

BANTIN3

Biểu đồ 1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu

Tuổi trung bình: 45,89 ± 12,38, phần lớn nằm trong độ tuổi lao động từ 18-60 tuổi chiếm 87%, người già 60-73 tuổi chiếm 12,2%. Đa số bệnh nhân sống ở khu vực nông thôn 172 chiếm 72,3%.

2. Kết quả lượng giá bệnh lao đa kháng thuốc theo giới tính và nhóm tuổi

Kết quả điều trị bệnh lao kháng đa thuốc theo giới tính và nhóm tuổi được trình bày ở bảng 1.

Bảng 1. Kết quả điều trị bệnh lao kháng đa thuốc

715x200_1

Phần lớn là nam giới chiếm 80,7%, nhưng kết quả điều trị không có sự khác biệt giữa nam và nữ với p = 0,79. Riêng kết quả điều trị theo nhóm tuổi có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,0156) với kết qủa điều trị khỏi bệnh cao nhất ở nhóm 18-29 tuổi (92%), kế tiếp là nhóm (30-39) chiếm 72,9%, tiếp theo là nhóm và (40-49) có kết quả là 67,2%;còn lại nhóm 50-59 giảm còn 66,7%, cuối cùng nhóm 60-73 có kết quả khỏi bệnh thấp nhất chỉ 65%.




715x30 page14

3. Khoảng tin cậy 95% cho kết quả điều trị lao kháng đa thuốc

Kết quả điều trị theo kháng sinh đồ, có bệnh kèm theo và tiền sử bệnh ở những bệnh nhân tái phát phác đồ 1,2 và thất bại điều trị phác đồ 1,2 giai đoạn 2013-2017 được trình bày ở bảng 2.

Bảng 2. Khoảng tin cậy 95% cho kết cục điều trị lao kháng đa thuốc

715x200_2

Kết quả điều trị bệnh lao kháng Rifamycin và Isonazide, trong đó có 25 bệnh nhân được cấy máu làm kháng sinh đồ nhưng kết quả điều trị không có sự khác biệt (p= 0,84). Ngoài ra, kết quả điều trị cũng không khác biệt theo tiền sử bệnh và các bệnh lý kèm theo lần lượt p=0,476 và p=0,93.

4. Kết cục điều trị lao kháng đa thuốc

Kết quả lượng giá 03 phác đồ điểu trị và kết quả âm hóa đàm sau 06 tháng điều trị; đồng thời mô hình này có đưa biến tuổi của bệnh nhân từ 18-73 tuổi (biến nhiễu vào đây) để dự đoán kết cục điều trị lao kháng đa thuốc được trình bày ở bảng 3.

Bảng 3. Kết cục điều trị lao kháng đa thuốc

715x200_3

Từ các kết quả trên ta có phương trình: y = 1,0484 – 0,0321 x1 + 1,6197×2 – 1,5003×3. Chỉ số tuổi của bệnh nhân có giá trị tiên lượng trong việc điều trị lao kháng đa thuốc với OR=0,9684 (KTC 95%: 0,9424-0,9952; p=0,0209) và có sự khác biệt giữa các kết quả của 03 phác đồ điều trị lao đa kháng với OR=5,0514 (KTC 95%: 1,6780-15,2068; p = 0,004); nghĩa là, tỷ lệ thất bại điều trị ở những bệnh nhân không dung nạp Km, chuyển sang sử dụng Cm tăng thêm 5 lần tương đương 20% (hay nói cách khác cứ 5 bệnh nhân sử dụng Cm có 01 bệnh nhân có khả năng điều trị không thành công) và những bệnh nhân không dung nạp Cs chuyển sang sử dụng PAS sẽ có khả năng điều trị thành công tăng thêm 20% so với phác đồ chuẩn. Kết quả mẫu đàm âm hóa sau 6 tháng điều trị, cũng có ý nghĩa tiên đoán kết cục điều trị với OR= 0,2231 (KTC 95%: 0,0562-0,8849 với p=0,0329.

BÀN LUẬN

Nghiên cứu này nhằm để đánh giá kết cục điều trị của bệnh nhân MDR-TB giai đoạn 2013-2017 ở tỉnh An Giang. Vào cuối giai đoạn nghiên cứu, kết quả lượng giá đã có sẵn cho 273




715x30 page15

trường hợp MDR-TB; trong đó: loại trừ 35 trường hợp gồm: chuyển 02 (5,7%), bỏ trị 14 (40%), HIV: 7 (20%), không đủ số liệu: 6 (17,1%), điều trị trên 1 tháng: 5 (14,3%), Lao mới: 01 (2,9%); Trong 35bn loại trừ tỷ lệ điều trị không thành công chiếm 46,8%; tỷ lệ mất dấu cao 16 trường hợp (chuyển và bỏ trị) chiếm 5,86% dẫn đến kết quả lượng giá bị nhiễu, vì khi bệnh nhân bỏ trị thì kết quả điều trị cuối cùng không thể thống kê đầy đủ. Đây là hạn chế của đề tài, nhưng tỷ lệ này đã bị loại trừ không làm ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu. Điều này, là đáng báo động vì điều trị là miễn phí, có nguồn cung cấp thuốc phù hợp và đáng tin cậy, nhưng tỷ lệ bỏ trị cao (5,13%). Mặc dù đã nỗ lực, nhưng còn tồn tại những lý do sau đây để bệnh nhân bỏ trị như: độc tính của các thuốc điều trị TB-MDR, thuốc PAS khó uống, kiến thức bệnh nhân nghèo, nơi ở nông thôn. Từ quan điểm của hệ thống y tế, hiện đang thiếu hụt dược sĩ lâm sàng [4] để theo dõi liều điều trị và kết hợp vai trò của dược sĩ bệnh viện vào việc điều chỉnh liều thuốc kháng lao; đặc biệt là ở những bệnh nhân có chức năng thận bị tổn thương trước đó. Do đó, cần tăng cường cho hệ thống chăm sóc sức khỏe và có dịch vụ tư vấn toàn diện cho bệnh nhân, theo dõi nồng độ trị liệu hay độc tính của thuốc sẽ giúp giảm tỷ lệ bỏ trị nhằm quản lý điều trị tốt hơn.

Về kết quả lượng giá trên 238 mẫu có tỷ lệ điều trị không thành công 21,01%, nếu tính thêm 35 mẫu đã loại trừ có tỷ lệ không thành công chiếm 46,8%; dẫn đến tổng kết quả điều trị không thành công là 33,9%; hay kết quả điều trị thành công chưa loại trừ là 66,1%. Dựa trên những kết quả này, rõ ràng chương trình quản lý điều trị lao đa kháng thuốc giai đoạn 2013-2017 tại An Giang có tỷ lệ điều trị thành công chưa đạt được mục tiêu Chương trình phòng chống lao đa kháng thuốc của Quốc gia là 73%. Tuy nhiên, số trường hợp như đã nói trên được loại trừ thì An Giang có tỷ lệ điều trị thành công là 78,99% (hoàn thành 8,4% và khỏi bệnh 70,59%), có thể đạt yêu cầu của Mục tiêu phát triển bền vững của Liên Hiệp Quốc 80% [15]. Vả lại, tỷ lệ tử vong 24 bn (10,08%) được quan sát trong nghiên cứu này là thấp hơn với các nghiên cứu trước đây từ Uzbekistan và Liên bang Nga, [3,6,5]; dựa trên số liệu này, có thể là do phát hiện trễ bệnh hoặc khởi đầu điều trị, tư vấn, số lượng các đợt lao trước, tiểu đường, đáp ứng vi khuẩn kém và điều trị không đầy đủ [8]. Do đó, các chiến lược mới để phát hiện và quản lý MDR-TB thích hợp nên được thực hiện tại địa phương. Về hiệu quả điều trị không có sự khác biệt giữa nam và nữ (p = 0,79), nhưng giảm theo nhóm tuổi có sự khác biệt (p = 0,016); Điều này, cũng phù hợp do sức khỏe sẽ giảm theo thời gian nên đáp ứng điều trị ở người lớn sẽ không bằng nhóm trẻ. Ngoài xét nghiệm Gene Xpert MTB/ RIF có 25 bệnh nhân (10,5%) có làm thêm kháng sinh đồ để lựa chọn kháng sinh nhưng kết quả điều trị giữa hai nhóm không có sự khác biệt (p = 0,84); Điều này, cũng nói lên phác đồ chuẩn gồm 6 kháng sinh Km, Z, E, Cs, Pto, Lfx đã được WHO nghiên cứu sử dụng phù hợp cho bệnh lao kháng đa thuốc. Cho nên, tỷ lệ điều trị không thành công (21,01%) khó cải thiện; Vì vậy, làm kháng sinh đồ để lựa chọn kháng sinh trong tình hình vi khuẩn ít nhạy với các kháng sinh hiện có chưa mang lại kết quả. Và tỷ lệ này sẽ dẫn đến tiền siêu kháng thuốc(Pr.XDR) và siêu kháng thuốc [6], đây là một thách thức trong quản lý điều trị lao đa kháng thuốc tại An Giang. Vì vậy, WHO cũng đang phát triển phác đồ ngắn ngày bằng cách tăng thêm kháng sinh hay tăng nồng độ kháng sinh, điều này sẽ dẫn đến nhiều tác dụng phụ và tăng độc tính, liệu bn có tuân thủ điều trị không?. Ngoài ra, kết quả điều trị cũng không khác biệt theo tiền sử bệnh (p=0,476) và các bệnh lý kèm theo (p=0,93). Việc ước lượng khoảng tin cậy 95% ở 100 bn (chấp nhận sai sót 5%) sẽ là (%): tử vong (4,8 – 18,3), thất bại điều trị (5,5 – 19,6), hoàn thành (4,1 -17,1) và khỏi (55,5 – 89,6). Nhìn chung, muốn giảm tỷ lệ tử vong dưới (10,08%) cần phải tăng cường chăm sóc dược, theo dõi nồng độ trị liệu (TDM), quản lý, giám sát và tư vấn tuân thủ điều trị .




715x30 page16

Việc dự đoán kết cục điều trị trong thời gian tới, chúng ta có thể thấy rằng: tỷ lệ thất bại điều trị theo phác đồ ở những bệnh nhân không dung nạp Km, chuyển sang sử dụng Cm tăng thêm 5 lần tương đương 20% (hay nói cách khác cứ 5 bệnh nhân sử dụng Cm có 01 bệnh nhân có khả năng điều trị không thành công) và những bệnh nhân không dung nạp Cs chuyển sang sử dụng PAS (khó uống) sẽ có khả năng điều trị thành công tăng thêm 20% so với phác đồ chuẩn với p = 0,004; Chỉ số tuổi của bệnh nhân có giá trị tiên lượng trong việc điều trị lao kháng đa thuốc, cứ mỗi bệnh nhân lớn hơn 01 tuổi thì xác suất điều trị không thành công tăng thêm 0,03 lần (p=0,021). Tương tự như vậy kết quả điều trị không thành công đã được báo cáo ở bệnh nhân MDR-TB với kết quả cấy đàm dương tính sau sáu tháng điều trị. Theo một nghiên cứu từ Hồng Kông, âm hóa đàm trong điều trị lao là có giá trị trong tiên lượng điều trị thành công hay thất bại, [16]. Ngoài ra, phân tích thứ hai của dữ liệu từ hai nghiên cứu đoàn hệ quan sát và nghiên cứu từ Cộng hòa Dominica đã báo cáo kết quả điều trị tốt hơn ở bệnh nhân MDR-TB với kết quả cấy đàm âm tính sau 6 tháng điều trị [12,10]. Các kết quả từ nghiên cứu này, cũng ủng hộ rằng sự âm hóa sớm của việc cấy đàm là một yếu tố dự báo tích cực của các kết quả điều trị thành công và ngược lại. Điều này có thể giúp các bác sĩ lâm sàng trong việc phát hiện sớm bệnh nhân có nguy cơ cao hơn về kết quả điều trị không thành công. Hơn nữa, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng nâng cao độ tin cậy cho các tiện ích lâm sàng của việc kiểm tra âm hóa đàm như một phương pháp đánh giá hiệu quả điều trị.

Kết luận và kiến nghị:

Các yếu tố nguy cơ được xác định cho dự đoán kết quả điều trị không thành công là tuổi của bệnh nhân cùng 03 phác đồ điều trị lao đa kháng và mẫu đàm âm tính sau 06 tháng điều trị; Trong nghiên cứu này, cung cấp cho các bác sĩ các yếu tố xác định bệnh nhân có nguy cơ cao nhằm đảm bảo định hướng quản lý lâm sàng để nâng cao tỷ lệ điều trị thành công hơn trong thời gian tới.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

[1]. Phạm Thanh Tâm, Hồ Thị Thanh Hằng, Trần Thị Thu Hảo, Đặng Ngọc Thạch. Thực trạng và các yếu tố liên quan của bệnh lao phổi đa kháng thuốc tại An Giang năm 2017. BCKH

[2]. Thủ Tướng Chính Phủ. Quyết định phê duyệt chiến lược Quốc gia phòng, chống lao đến năm 2020 và tầm nhìn 2030. Quyết định số 374/QĐ-TTg ngày 17/3/202014.

[3]. Ahmad N, Javaid A, Basit A, Afridi AK, Khan MA, Ahmad I, et al. Management and treatment outcomes of MDR-TB: results from a setting with high rates of drug resistance. Int J Tuberc Lung Dis. 2015;19(9):1109–1114. doi: 10.5588/ijtld.15.0167. [PubMed] [Cross Ref]

[4]. Atif M, Ahmad M, Saleem Q, Curley L, Qamar-uz-Zaman M: Pharmaceutical Policy in Pakistan. In: Pharmaceutical Policy in Countries with Developing Healthcare Systems. edn.: Springer; 2017: p. 25–44.

[5]. Batyrshina Y, Petrenko T. Effectiveness of national standardized and WHO regimens and risk factors of unfavorable outcomes in treatment of patients with MDR-TB in Novosibirsk Oblast, Russian Federation. Eur Resp J. 2014; 44(Suppl 58).

[6]. Cox HS, Kalon S, Allamuratova S, Sizaire V, Tigay ZN, Rusch-Gerdes S, et al. Multidrug-resistant tuberculosis treatment outcomes in Karakalpakstan, Uzbekistan: treatment complexity and XDR-TB among treatment failures. PLoS One. 2007;2(11):e1126. doi: 10.1371/journal.pone.0001126.[PMC free article] [PubMed] [Cross Ref]

[7]. Diel R, Vandeputte J, de Vries G, Stillo J, Wanlin M, Nienhaus A. Costs of tuberculosis disease in the European Union: a systematic analysis and cost calculation. Eur Respir J. 2014;43(2):554–565. doi: 10.1183/09031936.00079413. [PubMed] [Cross Ref]

[8]. Franke MF, Appleton SC, Bayona J, Arteaga F, Palacios E, Llaro K, et al. Risk factors and mortality associated with default from multidrug-resistant tuberculosis treatment. Clin Infect Dis. 2008;46(12):1844–1851. doi: 10.1086/588292. [PMC free article] [PubMed] [Cross Ref]

[9]. Javaid A, Shaheen Z, Shafqat M, Khan AH, Ahmad N. Risk factors for high death and loss-to-follow-up rates among patients with multidrug-resistant tuberculosis at a programmatic management unit. Am J Infect Control. 2016;45(2):190–3. [PubMed]




715x30 page17[10]. Peng Lu, Qiao Liu, Leonardo Martinez, Haitao Yang, Wei Lu, Xiaoyan Ding et al. Time to sputum culture conversion and treatment outcome of patients with multidrug-resistant tuberculosis: a prospective cohort study from urban China. Eur Respir J. 2017;49(3):1601558 [PMC free article] [PubMed]

[11]. Nathanson E, Nunn P, Uplekar M, Floyd K, Jaramillo E, Lönnroth K, et al. MDR Tuberculosis — Critical Steps for Prevention and Control. N Engl J Med. 2010;363(11):1050–1058. doi: 10.1056/NEJMra0908076. [PubMed] [Cross Ref]

[12]. Rodriguez M, Monedero I, Caminero JA, Encarnacion M, Dominguez Y, Acosta I, et al. Successful management of multidrug-resistant tuberculosis under programme conditions in the Dominican Republic. Int J Tuberc Lung Dis. 2013;17(4):520–525. doi: 10.5588/ijtld.12.0481. [PubMed] [Cross Ref]

[13]. Wells WA, Ge CF, Patel N, Oh T, Gardiner E, Kimerling ME. Size and usage patterns of private TB drug markets in the high burden countries. PLoS One. 2011;6(5):e18964. doi: 10.1371/journal.pone.0018964.[PMC free article] [PubMed] [Cross Ref]

[14]. World Health Organization. Companion handbook to the WHO guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. 2014. http://www.who.int/tb/publications/pmdt_companionhandbook/en/. Accessed Sept 24 2017.

[15]. World Health Organization. Global Tuberculosis Report 2016. 2016. http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/. Accessed 16 Nov 2016.

[16]. Yew WW, Chan CK, Chau CH, Tam CM, Leung CC, Wong PC, et al. Outcomes of patients with multidrug-resistant pulmonary tuberculosis treated with ofloxacin/levofloxacin-containing regimens. Chest. 2000;117(3):744–751. doi: 10.1378/chest.117.3.744. [PubMed] [Cross Ref]

Chế độ điều trị kháng sinh mới trong ngăn ngừa viêm/nhiễm trùng ối ở bệnh nhân vỡ ối sớm (P1)

A New Antibiotic Regimen Treats and Prevents Intra-Amniotic Infection/Inflammation in Patients with Preterm PROM

Người dịch: Huỳnh Như

BANTIN4JoonHo Lee , MD, Tiến sĩ, 1Roberto Romero , MD, D.Med.Sci, 2, 3, 4, 5 Sun

Min Kim , MD, PhD, 1, 6Piya Chaemsaithong , MD, 2, 7 và Bo Hyun Yoon , MD, PhD 1

Giới thiệu

Vỡ sớm của màng ối (PROM) xảy ra trong 10% trường hợp có thai [1-5] và là một yếu tố nguy cơ cho thai phụ và kết quả sinh con [6 – 24]. PROM non tháng là biến chứng lớn của thai kỳ [25-39], và chiếm 30% sinh non tự phát [40-42]. Vi sinh vật trong nước ối có mặt ở khoảng 30% bệnh nhân dựa trên kết quả của kỹ thuật nuôi cấy [43-66], và ở 50% bệnh nhân sử dụng kết hợp kỹ thuật vi sinh và phân tử [67-72]. Tần suất nhiễm trùng tăng lên theo thời gian (khoảng thời gian tiềm tàng), cho đến khi bệnh nhân có PROM non tháng đi vào chuyển dạ, vi sinh vật được phát hiện trong 75% trường hợp [48]. Viêm ối thường xuyên xuất hiện ở những bệnh nhân có vi sinh vật trong nước ối, mặc dù trong một số trường hợp cũng có viêm vô trùng [69,73-77].

Việc sử dụng kháng sinh đã trở thành tiêu chuẩn chăm sóc cho những bệnh nhân có vỡ ối sớm [1, 35, 36, 78-88]. Các tác nhân kháng khuẩn đã được quy định để loại bỏ nhiễm trùng cận ối, hoặc để ngăn ngừa nhiễm trùng tăng dần thứ cấp vào khoang ối [1, 35, 36, 78-89]. Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên [90-104] và các đánh giá có hệ thống [2, 105- 108] chỉ ra rằng sử dụng kháng sinh có lợi ích ngắn hạn cho cả phụ nữ có thai và trẻ sơ sinh, kể cả mang thai kéo dài [2, 91-97, 99-102,105,109], giảm hội chứng suy hô hấp sơ sinh [2, 92, 100, 102] bệnh liên quan đến nhiễm trùng [2 , 90 – 92 , 94 , 98 – 100 , 102 , 105 , 106 , 109], và viêm ruột hoại tử [2, 100, 102]. Liệu các lợi ích ngắn hạn có mang lại kết quả sức khỏe lâu dài hay không? Thật vậy, một nghiên cứu tiếp theo của trẻ sơ sinh tiếp xúc với kháng sinh do PROM non tháng chỉ ra rằng không có lợi ích có thể chứng minh lúc 7 tuổi [110].




715x30 page18

Một số phác đồ kháng sinh đã được sử dụng ở những bệnh nhân có tiền sử PROM, bao gồm ampicillin [90,93,97,99,100,108,111-113], amoxicillin-clavulanate [93,102,108], penicillin[94], erythromycin [92, 95, 97, 100,102,108,114], mezlocillin [97], pipericillin [96], cefexin [115], cefizox [116], gentamicin [93], clindamycin [93], azithromycin [113,117] và sự kết hợp của các tác nhân khác nhau [89 , 109]. Thực tiễn được khuyến nghị hiện tại khác nhau ở Hoa Kỳ và Châu Âu. Những lựa chọn này dường như bị ảnh hưởng bởi các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên được thực hiện ở mỗi quốc gia. Ví dụ, khuyến cáo hiện tại ở Hoa Kỳ bao gồm ampicillin tiêm tĩnh mạch và erythromycin, tiếp theo là amoxicillin uống và erythromycin [100 ]. Ở Anh, khuyến nghị là dùng erythromycin uống [102].

Mycoplasmas sinh dục là sinh vật thường gặp nhất xâm nhập vào khoang ối trong PROM non tháng [57,69,118-122,123]. Các kháng sinh được sử dụng trong các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên của PROM non tháng có hiệu quả hạn chế trong chống lại các sinh vật này. Penicillin và cephalosporin không hiệu quả, và hơn 80% Ureaplasma spp. có khả năng kháng erythromycin [124-129]. Do đó, chúng tôi đã thiết kế việc kết hợp các liệu pháp kháng sinh cho bệnh nhân PROM, được thực hiện trong thực hành lâm sàng vào năm 2003 với mục tiêu cung cấp các hoạt động kháng khuẩn cho hầu hết các sinh vật trong khoang ối trong PROM. Sự kết hợp này bao gồm ceftriaxone, clarithromycin và metronidazol. Gần đây chúng tôi đã báo cáo việc sử dụng phác đồ này có dẫn đến pha tiềm tàng kéo dài và tần suất viêm phúc mạc giảm [109].

Chúng tôi đã thực hiện theo dõi những người chọc ối để xem phản ứng với liệu pháp. Các thông tin thu được từ các nghiên cứu chọc ối tiếp theo và vi sinh vật đã cung cấp cơ hội để có được cái nhìn sâu sắc về hiệu quả của việc sử dụng kháng sinh trong PROM. Mục đích của nghiên cứu này là để kiểm tra xem liệu chế độ kháng sinh với độ bao phủ mở rộng (phác đồ 2) có làm giảm tần suất viêm / nhiễm ối hay không.

Vật liệu và phương pháp

Thiết kế nghiên cứu

Đây là một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu. Ảnh hưởng của thuốc kháng sinh lên tình trạng vi khuẩn của khoang ối và viêm ối được phân tích trong các mẫu nước ối thu được tại thời điểm chọc ối ban đầu và tiếp theo. Dân số nghiên cứu bao gồm bệnh nhân nhập viện Bệnh viện Đại học Quốc gia Seoul, Seoul, Hàn Quốc, từ tháng 1 năm 1993 đến tháng 6 năm 2012, với chẩn đoán PROM, đáp ứng các tiêu chí sau: 1) thai đơn, 2) tuổi thai <34 tuần , 3) chọc ối sau thực hiện trong vòng 15 ngày kể từ ngày chọc ối ban đầu. Tiêu chí cuối cùng được sử dụng để đánh giá những thay đổi trong tình trạng vi khuẩn của khoang ối và viêm ối trong tử cung sau khi chọc ối ban đầu.

Tại Bệnh viện Đại học Quốc gia Seoul, chọc ối xuyên qua bụng thường được chỉ định cho tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán PROM để đánh giá tình trạng vi sinh của khoang ối và sự trưởng thành phổi thai nhi. Một lần chọc ối sau đó có thể được thực hiện theo quyết định của bác sĩ để đánh giá thêm tình trạng vi sinh của khoang ối và sự trưởng thành phổi thai nhi sau khi hoàn thành việc dùng corticosteroid.. Mặc dù tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán PROM được chỉ định chọc ối ban đầu, nhưng không có thỏa thuận thống nhất về tần suất và thời gian của lần chọc ối tiếp theo. Một số bác sĩ đã không chỉ định chọc ối thứ hai; do đó, nhiều bệnh nhân không trải qua thủ thuật này. Chẩn đoán vỡ ối dựa trên bệnh nhân có tiền sử chảy nước âm đạo trước đó và kết hợp các xét nghiệm sau đây: xác nhận rò rỉ nước ối từ cổ tử cung, dịch màng ối âm đạo và xét nghiệm nitrazine dương tính thông qua kiểm tra mỏ vịt vô trùng.

Sử dụng kháng sinh đã được bắt đầu khi có chẩn đoán vỡ màng và tiếp tục cho đến khi sinh. Corticosteroids được dùng cho bệnh nhân ở 24 tuần tuổi thai hoặc hơn để kích thích sự trưởng thành của thai nhi. Từ tháng 1 năm 1993 đến tháng 8 năm 2003, bệnh nhân dùng ampicillin và / hoặc cephalosporin. Mười lăm bệnh nhân được tiêm tĩnh mạch ampicillin đơn liều và bảy bệnh nhân được tiêm tĩnh mạch cephalosporin. Ba bệnh nhân được điều trị bằng ampicillin tiêm tĩnh mạch kết hợp với cephalosporin. 16 bệnh nhân còn lại dùng erythromycin, azithromycin, gentamicin hoặc metronidazole kết hợp với ampicillin hoặc cephalosporin [phác đồ 1 (N = 41)]. Việc lựa chọn chính xác các tác nhân




715x30 page19

nhân kháng khuẩn cũng theo quyết định của các bác sĩ quản lý.

Từ tháng 9 năm 2003 đến tháng 6 năm 2012, phác đồ kháng sinh là 1g ceftriaxone tĩnh mạch mỗi 24 giờ, 500 mg clarithromycin uống mỗi 12 giờ, và 500 mg metronidazole tiêm tĩnh mạch mỗi 8 giờ cho đến khi sinh [phác đồ 2 (N = 48)] với ngoại trừ metronidazole, được dùng trong tối đa 4 tuần. Dân số nghiên cứu được chia thành hai nhóm theo phác đồ kháng sinh 1 hoặc 2.

Văn bản thông báo thống nhất được lấy từ tất cả những người tham gia. Ban đánh giá thể chế của Bệnh viện Đại học Quốc gia Seoul đã phê duyệt việc thu thập và sử dụng các mẫu và thông tin lâm sàng cho các mục đích nghiên cứu. Bệnh viện Đại học Quốc gia Seoul có Bảo đảm Toàn Liên bang với Văn phòng Bảo vệ Nghiên cứu Con người của Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh Hoa Kỳ.

Nước ối

Nước ối được lấy ra bằng chọc ối qua bụng và nuôi cấy cho vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí cũng như mycoplasmas sinh dục bằng các phương pháp được mô tả trước đây [52,57,130-133]. Nước ối không được sử dụng cho các nghiên cứu chẩn đoán được ly tâm và bảo quản ở -70 ° C cho đến khi xét nghiệm. Ma trận nồng độ metalloproteinase-8 (MMP-8) trong nước ối được sử dụng để chẩn đoán viêm ối trong nước dựa trên các tiêu chí của các nghiên cứu trước đây [55,131,134-141]. Chất lỏng ối được lưu trữ cũng như xét nghiệm miễn dịch liên kết enzyme (ELISA) (Amersham Pharmacia Biotech, Inc., Bucks, UK) theo hướng dẫn của nhà sản xuất. Độ nhạy của thử nghiệm là 0,3 ng / mL, và hệ số biến động trong và ngoài thử nghiệm nhỏ hơn 10%.

Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm ối trong tử cung, nhiễm trùng / viêm ối, viêm màng não mô học cấp tính và viêm lợi
Viêm ối được xác định bởi nồng độ MMP-8 trong nước ối (> 23 ng / mL), như đã báo cáo trước đây [55,131,134-141]. Nhiễm trùng nước ối được chẩn đoán khi phát hiện thấy nước ối bất thường hoặc sự hiện diện của vi sinh vật trong nước ối. Sử dụng các tiêu chí đã mô tả trước đây, chẩn đoán viêm màng não mô học cấp tính đã được thực hiện khi kiểm tra cuộn màng chorioamniotic ngoài màng và / hoặc tấm đệm nhau thai khi bệnh nhân có các thay đổi viêm cấp tính [142-145]. Viêm dạ dày đã được chẩn đoán khi sự xâm nhập bạch cầu trung tính được phát hiện trong các thành mạch rốn hoặc hạch của Wharton, sử dụng các tiêu chí được báo cáo trước đó [135, 143-148].

Phân tích thống kê

Sử dụng test Mann-Whitney U để xác định các biến liên tục. Các phân tích không tham số được ghép đôi dùng để so sánh những thay đổi trong nồng độ MMP-8 trong nước ối giữa các lần chọc ối đầu tiên và sau đó. Sử dụng test χ 2 hoặc Fisher đối với các biến phân loại. Thử nghiệm của McNemar được sử dụng để so sánh tần suất của dịch ối dương tính, viêm màng ối, và nhiễm trùng nước ối giữa những người chọc ối ban đầu và tiếp theo. Trung bình và trung vị báo cáo cho các biến liên tục, tần số và tỷ lệ phần trăm được tính cho các biến phân loại. Các phân tích thống kê được thực hiện bằng SPSS Phiên bản 19.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Tất cả các giá trị p đều là hai đuôi và giá trị p <0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê.

Tài liệu tham khảo

1. Mercer B. Antibiotics in the management of PROM and preterm labor. Obstet Gynecol Clin North Am. 2012;39:65–76. [PubMed]

2. Kenyon S, Boulvain M, Neilson JP. Antibiotics for preterm rupture of membranes. Cochrane Database Syst Rev. 2013;12:CD001058. [PubMed]

3. Parry S, Strauss JF., 3rd Premature rupture of the fetal membranes. N Engl J Med. 1998;338:663–670.[PubMed]

4. Romero R, Yeo L, Gotsch F, et al. Prelabor rupture of the membranes. In: Winn H, Chervanak F, Romero R, editors. Clinical maternal-fetal medicine online. 2. London (UK): Informa Healthcare; 2011. pp. 1–24.

5. Santolaya-Forgas J, Romero R, Espinoza J, et al. Prelabour rupture of the membranes. In: Reece E, Hobbins J, editors. Clinical obstetrics: the fetus & mothers. 3. Malden (MA): Blackwell; 2008. pp. 1130–1188.




715x30 page20

6. Saigal S, Doyle LW. An overview of mortality and sequelae of preterm birth from infancy to adulthood. Lancet. 2008;371:261–269. [PubMed]

7. March of Dimes. Premature Birth. Available from:http://www.marchofdimes.com/prematurity/21191.asp.

8. Deutsch A, Deutsch E, Totten C, et al. Maternal and neonatal outcomes based on the gestational age of midtrimester preterm premature rupture of membranes. J Matern Fetal Neonatal Med. 2010;23:1429–1434.[PubMed]

9. Teune MJ, van Wassenaer AG, van Dommelen P, et al. Perinatal risk indicators for long-term neurological morbidity among preterm neonates. Am J Obstet Gynecol. 2011;204:396.e1–e14. [PubMed]

10. Gulati S, Agrawal S, Raghunandan C, et al. Maternal serum interleukin-6 and its association with clinicopathological infectious morbidity in preterm premature rupture of membranes: a prospective cohort study. J Matern Fetal Neonatal Med. 2012;25:1428–1432. [PubMed]

11. Tsiartas P, Kacerovsky M, Musilova I, et al. The association between histological chorioamnionitis, funisitis and neonatal outcome in women with preterm prelabor rupture of membranes. J Matern Fetal Neonatal Med. 2013;26:1332–1336. [PubMed]

12. Grobman WA, Lai Y, Rouse DJ, et al. The association of cerebral palsy and death with small-for-gestational-age birthweight in preterm neonates by individualized and population-based percentiles. Am J Obstet Gynecol. 2013;209:340.e1–e5. [PMC free article] [PubMed]

13. Acaia B, Crovetto F, Ossola MW, et al. Predictive factors for neonatal survival in women with periviable preterm rupture of the membranes. J Matern Fetal Neonatal Med. 2013;26:1628–1634.[PubMed]

14. van der Heyden JL, van der Ham DP, van Kuijk S, et al. Outcome of pregnancies with preterm prelabor rupture of membranes before 27 weeks’ gestation: a retrospective cohort study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013;170:125–130. [PubMed]

15. Al-Mandeel H, Alhindi MY, Sauve R. Effects of intentional delivery on maternal and neonatal outcomes in pregnancies with preterm prelabour rupture of membranes between 28 and 34 weeks of gestation: a systematic review and meta-analysis. J Matern Fetal Neonatal Med. 2013;26:83–89. [PubMed]

16. Strunk T, Inder T, Wang X, et al. Infection-induced inflammation and cerebral injury in preterm infants. Lancet Infect Dis. 2014;14:751–762. [PMC free article] [PubMed]

17. Manuck TA, Varner MW. Neonatal and early childhood outcomes following early vs later preterm premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol. 2014;211:308.e1–e6. [PMC free article] [PubMed]

18. Herber-Jonat S, Streiftau S, Knauss E, et al. Long-term outcome at age 7–10 years after extreme prematurity – a prospective, two centre cohort study of children born before 25 completed weeks of gestation (1999–2003) J Matern Fetal Neonatal Med. 2014;27:1620–1626. [PubMed]

19. Bastek JA, Weber AL, McShea MA, et al. Prenatal inflammation is associated with adverse neonatal outcomes. Am J Obstet Gynecol. 2014;210:450.e1–e10. [PubMed]

20. Manuck TA, Sheng X, Yoder BA, et al. Correlation between initial neonatal and early childhood outcomes following preterm birth. Am J Obstet Gynecol. 2014;210:426.e1–e9. [PMC free article][PubMed]

21. Armstrong-Wells J, Donnelly M, Post MD, et al. Inflammatory predictors of neurologic disability after preterm premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol. 2015;212:212.e1–e9. [PMC free article][PubMed]

22. Ekin A, Gezer C, Taner CE, et al. Perinatal outcomes in pregnancies with oligohydramnios after preterm premature rupture of membranes. J Matern Fetal Neonatal Med. 2015;28:1918–1922. [PubMed]

23. Jeong H, Han SJ, Yoo HN, et al. Comparison of changes in etiologic microorganisms causing early-onset neonatal sepsis between preterm labor and preterm premature rupture of membranes. J Matern Fetal Neonatal Med. 2015;28:1923–1928. [PubMed]

24. Wong LF, Holmgren CM, Silver RM, et al. Outcomes of expectantly managed pregnancies with multiple gestations and preterm premature rupture of membranes prior to 26 weeks. Am J Obstet Gynecol. 2015;212:215.e1–e9. [PMC free article] [PubMed]

25. Lebherz TB, Hellman LP, Madding R, et al. Double-blind study of premature rupture of the membranes. A report of 1,896 cases. Am J Obstet Gynecol. 1963;87:218–225. [PubMed]

26. Sacks M, Baker TH. Spontaneous premature rupture of the membranes. A prospective study. Am J Obstet Gynecol. 1967;97:888–893. [PubMed]

27. Gunn GC, Mishell DR, Jr, Morton DG. Premature rupture of the fetal membranes. A review. Am J Obstet Gynecol. 1970;106:469–483. [PubMed]

28. Premature rupture of the membranes. Br Med J. 1979;1:1165–1166. [PMC free article] [PubMed]

29. Gibbs RS, Blanco JD. Premature rupture of the membranes. Obstet Gynecol. 1982;60:671–679.[PubMed]

30. Lee T, Silver H. Etiology and epidemiology of preterm premature rupture of the membranes. Clin Perinatol. 2001;28:721–734. [PubMed]

31. Waters TP, Mercer B. Preterm PROM: prediction, prevention, principles. Clin Obstet Gynecol. 2011;54:307–312. [PubMed]




715x30 page21

32. Henderson JJ, McWilliam OA, Newnham JP, et al. Preterm birth aetiology 2004–2008. Maternal factors associated with three phenotypes: spontaneous preterm labour, preterm pre-labour rupture of membranes and medically indicated preterm birth. J Matern Fetal Neonatal Med. 2012;25:642–647.[PubMed]

33. Hunter TJ, Byrnes MJ, Nathan E, et al. Factors influencing survival in pre-viable preterm premature rupture of membranes. J Matern Fetal Neonatal Med. 2012;25:1755–1761. [PubMed]

34. American Colloege of Obstetricians and Gynecologists. Practice bulletins No 139: premature rupture of membranes. Obstet Gynecol. 2013;122:918–930. [PubMed]

35. Ismail AQ, Lahiri S. Management of prelabour rupture of membranes (PROM) at term. J Perinat Med. 2013;41:647–649. [PubMed]

36. Grunebaum A. Reply to “Management of prelabour rupture of membranes (PROM) at term” J Perinat Med. 2013;41:651–652. [PubMed]

37. Eschenbach D. Reply to: Ismail AQT, Lahiri S. Management of prelabor rupture of membranes (PROM) at term. J Perinat Med. 2013;41:653–655. [PubMed]

38. Ramsauer B, Vidaeff AC, Hosli I, et al. The diagnosis of rupture of fetal membranes (ROM): a meta-analysis. J Perinat Med. 2013;41:233–240. [PubMed]

39. Pintucci A, Meregalli V, Colombo P, et al. Premature rupture of membranes at term in low risk women: how long should we wait in the “latent phase”? J Perinat Med. 2014;42:189–196. [PubMed]

40. Romero R, Espinoza J, Kusanovic JP, et al. The preterm parturition syndrome. Bjog. 2006;113:17–42.[PubMed]

41. Romero R, Lockwood CJ. Pathogenesis of spontaneous preterm labor. In: Creasy RK, Resnik R, Iams JD, editors. Creasy and Resnik’s maternal-fetal medicine: principles and practice. Philadelphia: Elsevier; 2009. pp. 521–523.

42. Romero R, Dey SK, Fisher SJ. Preterm labor: one syndrome, many causes. Science. 2014;345:760–765. [PMC free article] [PubMed]

43. Garite TJ, Freeman RK. Chorioamnionitis in the preterm gestation. Obstet Gynecol. 1982;59:539–545.[PubMed]

44. Cotton DB, Hill LM, Strassner HT, et al. Use of amniocentesis in preterm gestation with ruptured membranes. Obstet Gynecol. 1984;63:38–43. [PubMed]

45. Zlatnik FJ, Cruikshank DP, Petzold CR, et al. Amniocentesis in the identification of inapparent infection in preterm patients with premature rupture of the membranes. J Reprod Med. 1984;29:656–660.[PubMed]

46. Broekhuizen FF, Gilman M, Hamilton PR. Amniocentesis for gram stain and culture in preterm premature rupture of the membranes. Obstet Gynecol. 1985;66:316–321. [PubMed]

47. Feinstein SJ, Vintzileos AM, Lodeiro JG, et al. Amniocentesis with premature rupture of membranes. Obstet Gynecol. 1986;68:147–152. [PubMed]

48. Romero R, Quintero R, Oyarzun E, et al. Intraamniotic infection and the onset of labor in preterm premature rupture of the membranes. Am J Obstet Gynecol. 1988;159:661–666. [PubMed]

49. Dudley J, Malcolm G, Ellwood D. Amniocentesis in the management of preterm premature rupture of the membranes. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1991;31:331–336. [PubMed]

50. Romero R, Yoon BH, Mazor M, et al. A comparative study of the diagnostic performance of amniotic fluid glucose, white blood cell count, interleukin-6, and gram stain in the detection of microbial invasion in patients with preterm premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol. 1993;169:839–851.[PubMed]

51. Font GE, Gauthier DW, Meyer WJ, et al. Catalase activity as a predictor of amniotic fluid culture results in preterm labor or premature rupture of membranes. Obstet Gynecol. 1995;85:656–658. [PubMed]

52. Yoon BH, Jun JK, Park KH, et al. Serum C-reactive protein, white blood cell count, and amniotic fluid white blood cell count in women with preterm premature rupture of membranes. Obstet Gynecol. 1996;88:1034–1040. [PubMed]

53. Blackwell SC, Berry SM. Role of amniocentesis for the diagnosis of subclinical intra-amniotic infection in preterm premature rupture of the membranes. Curr Opin Obstet Gynecol. 1999;11:541–547.[PubMed]

54. Romero R, Espinoza J, Chaiworapongsa T, et al. Infection and prematurity and the role of preventive strategies. Semin Neonatol. 2002;7:259–274. [PubMed]

55. Shim SS, Romero R, Hong JS, et al. Clinical significance of intraamniotic inflammation in patients with preterm premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol. 2004;191:1339–1345. [PubMed]

56. Romero R, Espinoza J, Goncalves LF, et al. The role of inflammation and infection in preterm birth. Semin Reprod Med. 2007;25:21–39. [PubMed]

57. Oh KJ, Lee KA, Sohn YK, et al. Intraamniotic infection with genital mycoplasmas exhibits a more intense inflammatory response than intraamniotic infection with other microorganisms in patients with preterm premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol. 2010;203:211.e1–e8. [PubMed]

58. Lee SE, Romero R, Lee SM, et al. Amniotic fluid volume in intraamniotic inflammation with and without culture-proven amniotic fluid infection in preterm premature rupture of membranes. J Perinat Med. 2010;38:39–44. [PMC free article] [PubMed]




715x30 page22

59. Cobo T, Palacio M, Martinez-Terron M, et al. Clinical and inflammatory markers in amniotic fluid as predictors of adverse outcomes in preterm premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol. 2011;205:126.e1–e8. [PubMed]

60. Kacerovsky M, Musilova I, Khatibi A, et al. Intraamniotic inflammatory response to bacteria: analysis of multiple amniotic fluid proteins in women with preterm prelabor rupture of membranes. J Matern Fetal Neonatal Med. 2012;25:2014–2019. [PubMed]

61. Kacerovsky M, Andrys C, Hornychova H, et al. Amniotic fluid soluble toll-like receptor 4 in pregnancies complicated by preterm prelabor rupture of the membranes. J Matern Fetal Neonatal Med. 2012;25:1148–1155. [PubMed]

62. Agrawal V, Hirsch E. Intrauterine infection and preterm labor. Semin Fetal Neonatal Med. 2012;17:12–19. [PMC free article] [PubMed]

63. Kacerovsky M, Andrys C, Drahosova M, et al. Soluble toll-like receptor 1 family members in the amniotic fluid of women with preterm prelabor rupture of the membranes. J Matern Fetal Neonatal Med. 2012;25:1699–1704. [PubMed]

64. Kacerovsky M, Cobo T, Andrys C, et al. The fetal inflammatory response in subgroups of women with preterm prelabor rupture of the membranes. J Matern Fetal Neonatal Med. 2013;26:795–801. [PubMed]

65. Chaemsaithong P, Romero R, Korzeniewski SJ, et al. A point of care test for interleukin-6 in amniotic fluid in preterm prelabor rupture of membranes: a step toward the early treatment of acute intra-amniotic inflammation/infection. J Matern Fetal Neonatal Med. 2016;29:360–367. [PMC free article] [PubMed]

66. Combs CA, Gravett M, Garite TJ, et al. Amniotic fluid infection, inflammation, and colonization in preterm labor with intact membranes. Am J Obstet Gynecol. 2014;210:125.e1–e15. [PubMed]

67. DiGiulio DB, Romero R, Kusanovic JP, et al. Prevalence and diversity of microbes in the amniotic fluid, the fetal inflammatory response, and pregnancy outcome in women with preterm pre-labor rupture of membranes. Am J Reprod Immunol. 2010;64:38–57. [PMC free article] [PubMed]

68. Kacerovsky M, Pliskova L, Bolehovska R, et al. The microbial load with genital mycoplasmas correlates with the degree of histologic chorioamnionitis in preterm PROM. Am J Obstet Gynecol. 2011;205:213.e1–e7. [PubMed]

69. Romero R, Miranda J, Chaemsaithong P, et al. Sterile and microbial-associated intra-amniotic inflammation in preterm prelabor rupture of membranes. J Matern Fetal Neonatal Med. 2015;28:1394–1409. [PMC free article] [PubMed]

70. Kacerovsky M, Menon R, Drahosova M, et al. Amniotic fluid nucleosome in pregnancies complicated by preterm prelabor rupture of the membranes. J Matern Fetal Neonatal Med. 2014;27:155–161. [PubMed]

71. Fortner KB, Grotegut CA, Ransom CE, et al. Bacteria localization and chorion thinning among preterm premature rupture of membranes. PLoS One. 2014;9:e83338. [PMC free article] [PubMed]

72. Kacerovsky M, Musilova I, Andrys C, et al. Prelabor rupture of membranes between 34 and 37 weeks: the intraamniotic inflammatory response and neonatal outcomes. Am J Obstet ynecol. 2014;210:325.e1–e10. [PubMed]

73. Romero R, Mazor M, Brandt F, et al. Interleukin-1 alpha and interleukin-1 beta in preterm and term human parturition. Am J Reprod Immunol. 1992;27:117–123. [PubMed]

74. Romero R, Miranda J, Chaiworapongsa T, et al. Sterile intraamniotic inflammation in asymptomatic patients with a sonographic short cervix: prevalence and clinical significance. J Matern Fetal Neonatal Med. 2014 Sep 24;:1–17. Epub ahead of print. [PMC free article] [PubMed]

75. Romero R, Miranda J, Chaiworapongsa T, et al. Prevalence and clinical significance of sterile intra-amniotic inflammation in patients with preterm labor and intact membranes. Am J Reprod Immunol. 2014;72:458–474. [PMC free article] [PubMed]

76. Romero R, Miranda J, Chaiworapongsa T, et al. A novel molecular microbiologic technique for the rapid diagnosis of microbial invasion of the amniotic cavity and intra-amniotic infection in preterm labor with intact membranes. Am J Reprod Immunol. 2014;71:330–358. [PMC free article] [PubMed]

77. Romero R, Miranda J, Kusanovic JP, et al. Clinical chorioamnionitis at term I: microbiology of the amniotic cavity using cultivation and molecular techniques. J Perinat Med. 2015;43:19–36.[PMC free article] [PubMed]

78. Mercer BM. Preterm premature rupture of the membranes. Obstet Gynecol. 2003;101:178–193.[PubMed]

79. Mercer BM, Goldenberg RL, Das AF, et al. What we have learned regarding antibiotic therapy for the reduction of infant morbidity after preterm premature rupture of the membranes. Semin Perinatol. 2003;27:217–230. [PubMed]

80. Simhan HN, Canavan TP. Preterm premature rupture of membranes: diagnosis, evaluation and management strategies. BJOG. 2005;112:32–7. [PubMed]

81. Mercer BM. Preterm premature rupture of the membranes: current approaches to evaluation and management. Obstet Gynecol Clin North Am. 2005;32:411–428. [PubMed]

82. Waters TP, Mercer BM. The management of preterm premature rupture of the membranes near the limit of fetal viability. Am J Obstet Gynecol. 2009;201:230–240. [PubMed]



715x30 page23

83. Singh K, Mercer B. Antibiotics after preterm premature rupture of the membranes. Clin Obstet Gynecol. 2011;54:344–350. [PubMed]

84. Faksh A, Wax JR, Lucas FL, et al. Preterm premature rupture of membranes ≥32 weeks’ gestation: impact of revised practice guidelines. Am J Obstet Gynecol. 2011;205:340.e1–e5. [PubMed]

85. Di Renzo GC, Roura LC, Facchinetti F, et al. Guidelines for the management of spontaneous preterm labor: identification of spontaneous preterm labor, diagnosis of preterm premature rupture of membranes, and preventive tools for preterm birth. J Matern Fetal Neonatal Med. 2011;24:659–667. [PMC free article][PubMed]

86. van der Ham DP, van der Heyden JL, Opmeer BC, et al. Management of late-preterm premature rupture of membranes: the PPROMEXIL-2 trial. Am J Obstet Gynecol. 2012;207:276.e1–e10. [PubMed]

87. Rutanen EM. Comment on: guidelines for the management of spontaneous preterm labor: identification of spontaneous preterm labor, diagnosis of preterm premature rupture of membranes and preventive tools for preterm birth. J Matern Fetal Neonatal Med. 2012;25:546–549. Author reply: 547–548. [PMC free article] [PubMed]

88. van Teeffelen AS, van der Ham DP, Willekes C, et al. Midtrimester preterm prelabour rupture of membranes (PPROM): expectant management or amnioinfusion for improving perinatal outcomes (PPROMEXIL – III trial) BMC Pregnancy Childbirth. 2014;14:128. [PMC free article] [PubMed]

89. Lee J, Kang M, Kim E, et al. Effect of triple antibiotics on amniotic fluid infection/inflammation: an inter-era comparison of 20 years in patients with preterm PROM (Abstract 475) Am J Obstet Gynecol. 2014;210:S238.

90. Amon E, Lewis SV, Sibai BM, et al. Ampicillin prophylaxis in preterm premature rupture of the membranes: a prospective randomized study. Am J Obstet Gynecol. 1988;159:539–543. [PubMed]

91. Johnston MM, Sanchez-Ramos L, Vaughn AJ, et al. Antibiotic therapy in preterm premature rupture of membranes: a randomized, prospective, double-blind trial. Am J Obstet Gynecol. 1990;163:743–747.[PubMed]

92. McGregor JA, French JI, Seo K. Antimicrobial therapy in preterm premature rupture of membranes: results of a prospective, doubleblind, placebo-controlled trial of erythromycin. Am J Obstet Gynecol. 1991;165:632–640. [PubMed]

93. Christmas JT, Cox SM, Andrews W, et al. Expectant management of preterm ruptured membranes: effects of antimicrobial therapy. Obstet Gynecol. 1992;80:759–762. [PubMed]

94. Kurki T, Hallman M, Zilliacus R, et al. Premature rupture of the membranes: effect of penicillin prophylaxis and long-term outcome of the children. Am J Perinatol. 1992;9:11–16. [PubMed]

95. Mercer BM, Moretti ML, Prevost RR, et al. Erythromycin therapy in preterm premature rupture of the membranes: a prospective, randomized trial of 220 patients. Am J Obstet Gynecol. 1992;166:794–802.[PubMed]

96. Lockwood CJ, Costigan K, Ghidini A, et al. Double-blind; placebo-controlled trial of piperacillin prophylaxis in preterm membrane rupture. Am J Obstet Gynecol. 1993;169:970–976. [PubMed]

97. Owen J, Groome LJ, Hauth JC. Randomized trial of prophylactic antibiotic therapy after preterm amnion rupture. Am J Obstet Gynecol. 1993;169:976–981. [PubMed]

98. Ernest JM, Givner LB. A prospective, randomized, placebo-controlled trial of penicillin in preterm premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol. 1994;170:516–521. [PubMed]

99. Grable IA, Garcia PM, Perry D, et al. Group B Streptococcus and preterm premature rupture of membranes: a randomized, doubleblind clinical trial of antepartum ampicillin. Am J Obstet Gynecol. 1996;175

100. Mercer BM, Miodovnik M, Thurnau GR, et al. Antibiotic therapy for reduction of infant morbidity after preterm premature rupture of the membranes. A randomized controlled trial. National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. JAMA. 1997;278:989–995. [PubMed]

101. Magwali TL, Chipato T, Majoko F, et al. Prophylactic augmentin in prelabor preterm rupture of the membranes. Int J Gynaecol Obstet. 1999;65:261–265. [PubMed]

102. Kenyon SL, Taylor DJ, Tarnow-Mordi W, et al. Broad-spectrum antibiotics for preterm, prelabour rupture of fetal membranes: the ORACLE I randomised trial. ORACLE Collaborative Group. Lancet. 2001;357:979–988. [PubMed]

103. Lewis DF, Adair CD, Robichaux AG, et al. Antibiotic therapy in preterm premature rupture of membranes: Are seven days necessary? A preliminary, randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol. 2003;188:1413–6. Discussion: 1416–1417. [PubMed]

104. Kwak HM, Shin MY, Cha HH, et al. The efficacy of cefazolin plus macrolide (erythromycin or clarithromycin) versus cefazolin alone in neonatal morbidity and placental inflammation for women with preterm premature rupture of membranes. Placenta. 2013;34:346–352. [PubMed]

105. August Fuhr N, Becker C, van Baalen A, et al. Antibiotic therapy for preterm premature rupture of membranes – results of a multicenter study. J Perinat Med. 2006;34:203–206. [PubMed]

106. Hutzal CE, Boyle EM, Kenyon SL, et al. Use of antibiotics for the treatment of preterm parturition and prevention of neonatal morbidity: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2008;199:620.e1–e8.[PubMed]

107. Lamont RF. Antibiotics used in women at risk of preterm birth. Am J Obstet Gynecol. 2008;199:583–584. [PubMed]




715x30 page24

108. Ehsanipoor RM, Chung JH, Clock CA, et al. A retrospective review of ampicillin-sulbactam and amoxicillin + clavulanate vs cefazolin/cephalexin and erythromycin in the setting of preterm premature rupture of membranes: maternal and neonatal outcomes. Am J Obstet Gynecol. 2008;198:e54–e56.[PubMed]

109. Lee J, Romero R, Kim SM, et al. A new antimicrobial combination prolongs the latency period, reduces acute histologic chorioamnionitis and funisitis, and improves neonatal outcomes in preterm PROM. J Matern Fetal Neonatal Med. 2016;29:707–720. [PMC free article] [PubMed]

110. Kenyon S, Pike K, Jones DR, et al. Childhood outcomes after prescription of antibiotics to pregnant women with preterm rupture of the membranes: 7-year follow-up of the ORACLE I trial.

111. Morales WJ, Angel JL, O’Brien WF, et al. Use of ampicillin and corticosteroids in premature rupture of membranes: a randomized study. Obstet Gynecol. 1989;73:721–726. [PubMed]

112. Muller AE, DeJongh J, Oostvogel PM, et al. Amoxicillin pharmacokinetics in pregnant women with preterm premature rupture of the membranes. Am J Obstet Gynecol. 2008;198:108.e1–e6. [PubMed]

113. Pierson RC, Gordon SS, Haas DM. A retrospective comparison of antibiotic regimens for preterm premature rupture of membranes. Obstet Gynecol. 2014;124:515–519. [PMC free article] [PubMed]

114. Gelber S, Brent E, Varrey A, et al. Equivalence of erythromycin and azithromycin for treatment of PPROM (Abstract number 690) Am J Obstet Gynecol. 2013;208:S291.

115. Dunlop PDM, Crowley PA, Lamont RF, et al. Preterm ruptured membranes, no contractions. J Obstet Gynaecol. 1986;7:92–96.

116. Blanco J, Iams J, Artal J, et al. Multicenter double-blind prospective random trial of ceftizoxime vs placebo in women with preterm premature ruptured membranes. Am J Obstet Gynecol. 1993;168:378.

117. Canzoneri BJ, Grotegut CA, Swamy GK, et al. Maternal serum interleukin-6 levels predict impending funisitis in preterm premature rupture of membranes after completion of antibiotics. J Matern Fetal Neonatal Med. 2012;25:1329–1332. [PubMed]

118. Jacobsson B, Mattsby-Baltzer I, Andersch B, et al. Microbial invasion and cytokine response in amniotic fluid in a Swedish population of women with preterm prelabor rupture of membranes. Acta Obstet Gynecol Scand. 2003;82:423–431. [PubMed]

119. Perni SC, Vardhana S, Korneeva I, et al. Mycoplasma hominis and ureaplasma urealyticum in midtrimester amniotic fluid: association with amniotic fluid cytokine levels and pregnancy outcome. Am J Obstet Gynecol. 2004;191:1382–1386. [PubMed]

120. Kacerovsky M, Pavlovsky M, Tosner J. Preterm premature rupture of the membranes and genital mycoplasmas. Acta Medica (Hradec Kralove) 2009;52:117–120. [PubMed]

121. Capoccia R, Greub G, Baud D. Ureaplasma urealyticum, mycoplasma hominis and adverse pregnancy outcomes. Curr Opin Infect Dis. 2013;26:231–240. [PubMed]

122. Kwak DW, Hwang HS, Kwon JY, et al. Co-infection with vaginal ureaplasma urealyticum and mycoplasma hominis increases adverse pregnancy outcomes in patients with preterm labor or preterm premature rupture of membranes. J Matern Fetal Neonatal Med. 2014;27:333–337. [PubMed]

123. Allen-Daniels MJ, Serrano MG, Pflugner LP, et al. Identification of a gene in mycoplasma hominis associated with preterm birth and microbial burden in intraamniotic infection. Am J Obstet Gynecol. 2015;212:779.e1–e13. [PMC free article] [PubMed]

124. Kechagia N, Bersimis S, Chatzipanagiotou S. Incidence and antimicrobial susceptibilities of genital mycoplasmas in outpatient women with clinical vaginitis in Athens, Greece. J Antimicrob Chemother. 2008;62:122–125. [PubMed]

125. Dongya M, Wencheng X, Xiaobo M, et al. Transition mutations in 23S rRNA account for acquired resistance to macrolides in ureaplasma urealyticum. Microb Drug Resist. 2008;14:183–186. [PubMed]v

126. Bayraktar MR, Ozerol IH, Gucluer N, et al. Prevalence and antibiotic susceptibility of mycoplasma hominis and ureaplasma urealyticum in pregnant women. Int J Infect Dis. 2010;14:e90–e95. [PubMed]

127. Xiao L, Crabb DM, Duffy LB, et al. Mutations in ribosomal proteins and ribosomal RNA confer macrolide resistance in human Ureaplasma spp. Int J Antimicrob Agents. 2011;37:377–379. [PubMed]

128. Redelinghuys MJ, Ehlers MM, Dreyer AW, et al. Antimicrobial susceptibility patterns of ureaplasma species and mycoplasma hominis in pregnant women. BMC Infect Dis. 2014;14:171. [PMC free article][PubMed]

129. Park CW, Kim SA, Huh HJ, et al. Prevalence and antibiotics susceptibilities of the ureaplasma species isolated from asymptomatic pregnant women (Abstract 163) Am J Obstet Gynecol. 2015;212:S97.

130. Yoon BH, Yang SH, Jun JK, et al. Maternal blood C-reactive protein, white blood cell count, and temperature in preterm labor: a comparison with amniotic fluid white blood cell count. Obstet Gynecol. 1996;87:231–237. [PubMed]v

131. Lee J, Oh KJ, Yang HJ, et al. The importance of intra-amniotic inflammation in the subsequent development of atypical chronic lung disease. J Matern Fetal Neonatal Med. 2009;22:917–923. [PubMed]

132. Yoon BH, Romero R, Lim JH, et al. The clinical significance of detecting ureaplasma urealyticum by the polymerase chain reaction in the amniotic fluid of patients with preterm labor. Am J Obstet Gynecol. 2003;189:919–924. [PubMed]



715x30 page25

133. Park CW, Yoon BH, Park JS, et al. A fetal and an intra-amniotic inflammatory response is more severe in preterm labor than in preterm PROM in the context of funisitis: unexpected observation in human gestations. PLoS One. 2013;8:e62521. [PMC free article] [PubMed]

134. Maymon E, Romero R, Pacora P, et al. Human neutrophil collagenase (matrix metalloproteinase 8) in parturition, premature rupture of the membranes, and intrauterine infection. Am J Obstet Gynecol. 2000;183:94–99. [PubMed]

135. Park JS, Romero R, Yoon BH, et al. The relationship between amniotic fluid matrix metalloproteinase-8 and funisitis. Am J Obstet Gynecol. 2001;185:1156–1161. [PubMed]

136. Moon JB, Kim JC, Yoon BH, et al. Amniotic fluid matrix metalloproteinase-8 and the development of cerebral palsy. J Perinat Med. 2002;30:301–306. [PubMed]

137. Kim KW, Romero R, Park HS, et al. A rapid matrix metalloproteinase-8 bedside test for the detection of intraamniotic inflammation in women with preterm premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol. 2007;197:292.e1–e5. [PubMed]

138. Lee SE, Romero R, Jung H, et al. The intensity of the fetal inflammatory response in intraamniotic inflammation with and without microbial invasion of the amniotic cavity. Am J Obstet Gynecol. 2007;197:294.e1–e6. [PubMed]

139. Park CW, Lee SM, Park JS, et al. The antenatal identification of funisitis with a rapid MMP-8 bedside test. J Perinat Med. 2008;36:497–502. [PMC free article] [PubMed]

140. Park CW, Yoon BH, Kim SM, et al. The frequency and clinical significance of intra-amniotic inflammation defined as an elevated amniotic fluid matrix metalloproteinase-8 in patients with preterm labor and low amniotic fluid white blood cell counts. Obstet Gynecol Sci. 2013;56:167–175.[PMC free article] [PubMed]

141. Kim SM, Romero R, Park JW, et al. The relationship between the intensity of intra-amniotic inflammation and the presence and severity of acute histologic chorioamnionitis in preterm gestation. J Matern Fetal Neonatal Med. 2015;28:1500–1509. [PMC free article] [PubMed]

142. Yoon BH, Romero R, Kim CJ, et al. Amniotic fluid interleukin-6: a sensitive test for antenatal diagnosis of acute inflammatory lesions of preterm placenta and prediction of perinatal morbidity. Am J Obstet Gynecol. 1995;172:960–970. [PubMed]

143. Redline RW, Heller D, Keating S, et al. Placental diagnostic criteria and clinical correlation – a workshop report. Placenta. 2005;26:S114–S117. [PubMed]

144. Redline RW. Inflammatory responses in the placenta and umbilical cord. Semin Fetal Neonatal Med. 2006;11:296–301.

145. Kim CJ, Romero R, Chaemsaithong P, et al. Acute chorioamnionitis and funisitis: definition, pathologic features, and clinical significance. Am J Obstet Gynecol. 2015;213(4 Suppl):S29–S52.

Nguồn: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5703065/

Cập nhật Bộ câu hỏi Thông tin thuốc

Update Drug Information Questionnaire

DSLS. Đặng Ngọc Thạch

1. Thuốc tiêm đa liều khác thuốc tiêm đơn liều bởi vì thuốc tiêm đa liều được tiệt khuẩn bằng khí trơ chứa trong mỗi lọ thuốc.

SAI. Dược điển Mỹ (The United States Pharmacopeia – USP) đã định nghĩa thế nào là một thuốc tiêm đa liều và một thuốc tiêm đơn liều và hạn sử dụng của thuốc sau khi mở nắp (beyond – use date).

USP định nghĩa: thuốc tiêm đa liều là một vật chứa đa đơn vị (ví dụ như chai lọ) chế phẩm thuốc chỉ dùng theo đường tiêm và thường chứa chất bảo quản chống vi sinh vật. Bình chứa thuốc đa liều được thiết kế để có thể rút thuốc nhiều lần khác nhau nhờ chúng có chứa chất bảo quản chống vi sinh vật.

USP định nghĩa: thuốc tiêm đơn liều là vật chứa một đơn vị chế phẩm thuốc dùng theo đường tiêm, được thiết kế để chỉ dùng 1 lần. Ví dụ bình chứa thuốc tiêm đơn liều: bút tiêm đóng sẵn thuốc tiêm 1 lần. USP lưu ý rằng: “các vật chứa thuốc tiêm đơn liều đã được mở ra hoặc chọc kim tiêm như ống tiêm, túi, chai lọ, xi ranh và các lọ chứa sản phẩm vô khuẩn…nên được sử dụng trong vòng 1 giờ nếu chúng được mở ra trong điều kiện chất lượng môi trường thấp hơn tiêu chuẩn ISO cấp 5 (phòng dược pha chế thuốc IV) và phần thuốc còn dư phải bỏ đi. Các ống tiêm đơn liều đã mở không nên bảo quản trong bất kì khoảng thời gian nào”.4




715x30 page26

2. Nếu bạn cẩn thận dùng kĩ thuật vô khuẩn để rút thuốc từ lọ thuốc đa liều, hạn sử dụng của nhà sản xuất là ngày cuối cùng mà lọ thuốc có thể được sử dụng ?

SAI. Nếu không có hướng dẫn đặc biệt của nhà sản xuất (ghi rõ hạn sử dụng sau khi mở nắp là bao nhiêu) thì USP định nghĩa hạn sử dụng của thuốc sau khi mở nắp là 28 ngày kể từ ngày vật chứa thuốc tiêm đa liều lần đầu tiên được mở (ví dụ như chọc kim tiêm). Mọi thuốc tiêm đa liều nên được dán nhãn với ngày hết hạn của nó. (Cần lưu ý phân biệt giữa hạn sử dụng của thuốc khi còn nguyên và hạn sử dụng sau khi mở nắp).

3. Thuốc tiêm đa liều an toàn để sử dụng, thậm chí khi bị nhiễm bẩn nhẹ, bởi vì chúng đã có chứa chất bảo quản ?

SAI. Các chất bảo quản kháng khuẩn có sẵn trong thuốc tiêm đa liều cần một khoảng thời gian để tiệt trùng chai lọ đã bị tạp nhiễm bên ngoài, vì vậy nhiễm chéo vẫn có thể xảy ra khi dung thuốc đa liều. Nguy cơ cao nhất là trong vòng 16 giờ đầu sau khi tạp nhiễm. Hơn nữa, khó có thể biết khi nào thì một lọ thuốc đa liều đã bị tạp nhiễm. Điều này có thể dẫn đến nhiễm khuẩn cho nhiều bệnh nhân trước khi vấn đề được phát hiện ra. Một số nghiên cứu cho thấy tỉ lệ tạp nhiễm của thuốc tiêm đa liều là 1-2,8%.3 CDC ước tính nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện do tạp nhiễm bên ngoài là 0,5/ 1000 lọ thuốc. Vì vậy, CDC khuyến cáo hãy sử dụng thuốc tiêm đơn liều bất cứ khi nào có thể.

4. Tất cả các thuốc tiêm đa liều nên được bảo quản lạnh sau khi mở ?

SAI. Thuốc đa liều sau khi được dùng, trong thực hành thường được bảo quản trong tủ lạnh với giả định rằng nhiệt độ thấp ức chế sự phát triển của vi khuẩn. Tuy nhiên, trong một nghiên cứu của Lehmann cho thấy thực tế bảo quản lạnh lại làm chậm khả năng diệt khuẩn của chất bảo quản; vì vậy, bảo quản lạnh có thể phản tác dụng.5 Tốt nhất là làm theo hướng dẫn của nhà sản xuất trong việc bảo quản một thuốc tiêm đa liều sau khi mở.

5. Tất cả các lọ thuốc có dung tích nhỏ hơn hoặc bằng 10ml là thuốc tiêm đơn liều ?

SAI. Dung tích của lọ thuốc không quyết định thuốc đó là thuốc tiêm đơn liều hay thuốc tiêm đa liều. Ví dụ, thuốc tiêm lidocaine.HCl có sẵn ở dạng thuốc tiêm đơn liều 2ml, 5 ml và 30ml và dạng thuốc tiêm đa liều 10ml hoặc 50ml. Một số chế phẩm, ví dụ thuốc tiêm gentamicin có sẵn ở dạng thuốc đa liều hoặc đơn liều với cùng dung tích 2ml. Việc xác định một thuốc là đơn liều hay đa liều dựa vào thể tích có thể gây sai sót. Cách tốt nhất là đọc nhãn thuốc. Không may là nhãn thuốc thường ghi với cỡ chữ rất nhỏ, gây khó khăn khi đọc.

6. Tất cả các thuốc đều có sẵn ở dạng đa liều và đơn liều?

SAI. Không phải tất cả các chế phẩm đều có sẵn ở cả dạng đa liều và đơn liều. Trong một bài tổng quan gần đây về các thuốc tiêm (chiếm 50% tổng chi phí thuốc tiêm sử dụng cho VA, chỉ một chế phẩm (Proritc) có sẵn ở dạng đa liều.

Tài liệu tham khảo:

1. Centers for Disease Control and Prevention. Guideline for prevention of intravascular device-related infections. Part I. Intravascular device-related infections: An overview. The Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Am J Infect Control. 1996;24:262-277.

2. Press Ganey. Press Ganey knowledge summary: The cost of nosocomial infections.http://www.pressganey.com/files/nosocomial_infections_cost.pdf. Accessed October 8, 2009.

3. Sheth, NK, Post, GT, Wisnieski, TR, Uttech, BV. Multidose vials versus single-dose vials: A study in sterility and cost effectiveness. J Clin Microbiol. 1983;17: 377-379.

4. U.S. Pharmacopeia. http://www.usp797.org/index.html. Accessed October 8, 2009.

5. Lehmann C, Reed B. Refrigeration of used multidose vials. Am J Hosp Pharm. 1993;50:1138.




715x30 page27


BANTIN5

HẾT!

  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •   
  •   

125 bình luận

  1. community colleges near me that offer zoology community structure biology , Sale Ivermectin 3 mg [url=http://ivermectinsale.me/#]ivermectin and covid[/url] social x saint. positive quotes halloween community action agency battle creek michigan . positive correlation market, community action partnership rochester nh community health center groveland fl community action smithfield nc [url=https://www.hans-ulrich-bieri.ch/index.php/forum/politik/5-community-health-center-east-hartford-ct-usa#221491]community health center east hartford ct usa[/url] 872a4b2 , social libertarian , culture and sensitivity test .

  2. community health center leon iowa positive feedback loop medical , positive pregnancy test man. environments in software development generic lyrica [url=http://lyrica.website/]lyrica price[/url] , community aid discount days st louis community bank near me positive pregnancy test spotting , friends of the earth positive j words? positive correlation how to write community college free, community action jackson ohio community bridges gilbert.
    environmental health specialist , positive affirmations pinterest community health center vt community action agency vermont.

  3. home office software free drawing program website to [url=http://buyautocad.design/#]buy Autocad[/url] office software training course. cra tax software 2020 netfile 2020 design software lighting engeeeneringu#$sssaunnplus , 3d max 2020 software free download full version. office box software, 2020 kitchen design software download solidworks software 2020 download software bilancio xbrl 2020 infocamere. office software shop llc software testing 2020 preparing for new roles, office software for mac.

  4. get a short term loan now i need loan [url=https://ineedloan.me/#]i need a loan[/url] unsecured loans johannesburg. find me a loan with no guarantor hdfc personal loan eligibility check online, unsecured loan credit meaning. unsecured loan limit in india [url=https://e-shopstar.com/2020/12/04/post-1386/#comment-18740]get a personal loan for bad credit like[/url] 2a4b274 take instant loan online, quick loans highway 58, quick loans online near me. default on unsecured loan quick quid loans, unsecured loans australia online installment loans no hard credit check. get a small personal loan personal loan status kotak mahindra bank, unsecured personal loan eligibility checker get a small loan quick. unsecured business loan lenders in mumbai bad credit unsecured loans guaranteed approval nz.

  5. tail teen videos sex offenders in germantown ohio vintage amberina spooner sexual secret
    fantasy game help mahima choudhary hot nude.
    free hardcore phat ass ebony porn free porn movies group
    sex teens suicide statistics artistic nude photography
    woman picture perfect sex.
    sex story wife xxx hentai en castellano teen girls fuck their youger bother nude man running xxx latino men.
    naughty and nice adult man cuts off dick videp gilf and young guy porn diferent tipes of penises naked
    nudist.
    website with free virgin mobile ringtones two mature moms and lesbain aunt make porn girl and
    girl porn free audrina partridge nude pic scandal buldging penis.

    adults funny picures voyeur mall video porn site username and password free pornstar jenny stone milf slut mobile.

    free ebony stepdad fucking daughter porn secret camera teen kara way miss teen hutto controlled power strips bettendorf fuck
    buddy.
    fetish nipples stimulate cartman get your bitch ass
    back in the kitchen innocent young models nude video free sex kittens anime sex chat for free
    local area.
    teen on cam showing clit el nudes guy advice for teen girls young
    twinks with daddy free porn tranny galleries.
    anal body builder free gay mature vs lads tgp girl doesn’t like cunnilingus brette sandler bikini sw cock vore.

    blowjobs mature asian dating free online 39 bbw https://cutt.ly/dxEgVXO vintage
    car auction minnesota adventerous lesbians.
    ametuer homemade free sex moview fetisso latex products
    https://cutt.ly/EcLPJH2 vintage glass salts free nude pix young with braces.

    nude melissa warren mature big classy woman https://bit.ly/2P3NUt6 iteracial gay glory hole cock sucking
    breast pump nuk australia.
    cild pornography relationship between teens and media https://tinyurl.com/ygtdjxhm photo
    nude black boob escort services orange county ca.

    amateur mom strip bikini pictures team teacher arrested florida erica
    lee https://cutt.ly/wxkz5oP sweet sex life favre cock shots.

    nylon feet milf tube amateur wife rides the sybian https://bit.ly/3tgCRv5 teen talent clips 16
    original name of porn envy.
    lacey underwear masturbate adult snuff fantasy https://tinyurl.com/ye3ar8k2 humorn home porn movies longer mature.

    holly willoughby hot sexy naked autism as an adult https://bit.ly/3lisZOL myspace girl taking nude
    pics free sample clip of pussy.
    wild and amateur cynthia gibb sex scene https://bit.ly/3viOeEV get sexy curly hair lindsay lohan new york nudes.

    wife lesbian experience free shemales porno movies https://cutt.ly/fxgtTb3 girl giving great blowjob sexy pictures of la toya jackson.

    schocking video of old women fucking teen teenies 2010 jelsoft enterprises
    ltd asian nurses 2 gay boy jerk female escorts fresno
    ca.
    hamster old porn movies julianna gang bang kamilla nude video chowder porno score big boobs magazine.

    topless business woman upskirt creep thumb causes of benign breast calcifications nude model young pics tests healthy adult relationship.

    cheating brides creampie stranger xxx adult daycare massachusetts alles ber sex galleries of sexy bbw watch mid age couples having sex.

    giving pleasure to women black cock on white ussy tino sex video sexual frequency teachers among european sex doll.

    big hard cocks and free video the best teen cumshot ever albino
    thora nude birch body mary theology virgin vaginal discharge at 21 weeks pregnant.

    free young boobs young girl ass video hot teen lisbeans asian movie archive free password amateur stripper powered by phpbb.

    tennessee male strip clubs fat free man porn teen woomen dicks sporting goods ipod cheerleader nude college unknown interracial college
    porn.
    free sex ptories asian girl spanking nanda imperio shemale who should spank
    disobediant women mid amateur golf.
    horny asian women sex videos cock sting wasp vintage tiki bar furniture porn nebenan free granny porno galleries.

    desperate pantyhose rbd roberta xxx aii olde women free videos nude hentai naruto pics.

    assfucking redheads what does pov blowjob mean tya naked icelanders gergie nude.

    clip kissing movie naked male strip clubs vegas
    dxy how do hen sex each others nude beach in california.

    hawwian pussy doggy syle sex gdd
    guy to guy gay sex old spanish vintage farmhouse style photos.

    adult movie archives violent pornography choking chicks and
    kvb cum inside me uncle videos britney free pussy spear.

    legal drugs to fuck you up nicki minaj nude pics fwq watch fist of zenn baltimore erotic
    massage.
    christina racci nude avon gloss lip vintage pbw vintage blue mountain pottery
    accelerated asian student forum.
    joe young gay escort enema sex photos ruz pukes sex soap kills sperm.

    vintage transom window can you have sex while pregnet ngl amateur bj hamster gaza strip
    mental health centre.
    uncle kracker my dick russian girl suckin dick hyz downloadable hentai mangas fairfax
    gay va numbers.

    ashley olsen boob slip curing vaginal dryness lan booty tgp sign language for potty or pee advancedmasturbation perfect bathtub masturbation.
    audrina patridge nakeed dogs knot legs restrained orgasm
    cartoon fucking vids adult it vacancies in kilkenny city upskirt anna kournikova
    tennis.
    cheerleader panty upskirts mcdonald’s coffee case fused vagina 20 age nude girls girl rub cock lesbian stories pictures video.

    bbw gallery home sex video xxx unicorn xxx streaming swinger videos asian american cultural center uconn eureke seven hentai.

    husband sucking pussy the erotic education of andrea dvd summit ministries teens colorado tila
    nyguyen porn hungarian teen pics.
    maga porn comics sarah michelle gellar spank teen movie
    directors private bookable sex tours oneida
    silverplate metal 95 on bottom.
    free asian ladyboys video high resolution pussy pictures older woman porn xxx police watching escorts on craigslist
    videos of my mom fucking.
    highest-rated porn site big fat gallery hairy
    picture pussy sex and love addiction support groups asian side boob
    ass licking video for free.
    prince jerk off stepfather and son fucking beautiful blowjobs feet
    how to increase clitoris size i like you so much more when your naked.

    karrine steffans sex videos ovulation vaginal
    spotting naked pics of keyshia cole gangbanged in a gloryhole gay
    male movies.

    free femdom strapon movies lesbian cock cum pantie spurt
    wife https://tinyurl.com/yjzbaeln sex reassignment surgery post op pics cute
    tight pussy.
    anal free mpeg sex teen sex toys terri https://tinyurl.com/yb5mxsd5 simply the breast old classic porn tubes.

    mcdonalds asian mature adults https://bit.ly/3rN2sM7 cunnilingus party
    registered sexual offenders.
    barely twinks for pay szusa a nude https://tinyurl.com/yfpzwpt4 watch
    feature length adult movies online cum in a second.

    free amature chubby sex pics swingers bar long island https://tinyurl.com/yevylruo sexy blonde lesbians huge boobs golden shower female.

    has kathy ireland ever posed naked aquq teen hunger force
    movie rapidshare https://tinyurl.com/ya98znb5 vintage stainless steel
    cookware workout routine for teen girls.
    peer review articles and supreme court reversals and
    sexual harrasments mr skin girl play nude review https://tinyurl.com/yky4afv3 teenie movies sex porn free
    gay video baths.
    beautiful face big breasts sexy cardigan https://cutt.ly/DxHEoDs download gay
    video eugene escort services.
    asian vacation tours femdom cbt clips https://tinyurl.com/yb5fy5hu research paper on pornography sexual or violent offenders.

    milf women on women cell phones sex nude pics https://bit.ly/3vx8K4v free porn pictures of dulce neves joyce jameson nude.

    playmate hairy pics sexy women in girdles hip dysplasia
    human adults treatments win date with pornstar filipina fuck clips.

    adult comic pic male sex anatomy video asian pink koga uk web sites
    with sex movies asian furniture suppliers.
    torture bdsm top feedburner porn tenacius d fuck her gently
    sex offenders tx jupiter in sagittarius sex.
    adult epilepsy gluten young teens free vid xxx female orgasm video blog
    free amture homemade adult movies how to move on top of a man during sex.

    vintage porn sharone kane catherine zeta zones nude sex torture boys toledo ohio escort services
    hillsboro adult softball.
    sabina eugster nude video free adult personals email asian pharma industries new delhi no tit teens exercises
    that increase penis size.
    sexy music song bikini bikini bikini microkini jaimes thumbs
    beautiful big tited teen movies hybrid striped bass polyculture.

    vicky davies lesbian sex vintage clothing from the
    1920’s suros breast brandei armitage porn free fury porn website.

    breast cancer awareness scarves hentai young moby dick sparknotes customer service and
    matures lumpy breast pregnancy.
    gore sex movies young teenager nude girls videos lupe adult see through clothes
    nude hentai manga com.

    concierto de cock sparrer amateur black nasty sfo naked girl on girl sex video black cinnamon porn star.

    stream adult channels granny mature undies qkb
    nautica hustler oral cell phone video sex.
    nude funny passed out having sex in the snow hha drunk teen girls sex free self
    suck porn movies.
    escorts elkhart in cage teen hzc naked gay men cartoons
    larger penis tips.
    jewel bikini photos steven alexander bancroft golden shower blog mwd
    chicas probando dildos videos australia amateur adult models.

    save by the bell nude sexy facesitting dommes rtn
    pantyhose under one dollar naked beth reisgraf.

    free pic of lupe fuentes nude guys first anal sex qag
    incest twin sex teen drunk grils.
    erotica illustrations add virgin mobile minutes
    thk chicken breast puff pastry breast sonogram after mammogram.

    whole head inside pussy balkan-boys porn ptp drunk girls sex
    fuck breast exam through paper gown.
    sexy back timberlake nude pics from candice demers oni vintage
    hoosier orgasm gill.

    my red book escorts kinkyguy41 lindsay lohan look alike nude patrick
    west bisexual silverado tranny fluid capacities fuoriclasse fighette sex.

    what are signs of sexual frustration free chubby mature galleries whats in my pussy hand bottom gay job sex.

    fender vintage amp sales prices asain interacial porn ginormas breasts tween boy penis no cum dodging
    allowed galleries.
    alice goodwin boobs free raw xxx porn fabrice bachelorette gay nigga dick white pussy vintage braumeister beer case.

    bikini beach hotel panama city beach florida sexy modiles ass guys hot fat milf transgendered
    at austria.
    are glasses sexy on men voyeur web homepage big ass from woman midori getting fucked by black cock which asian country has the
    hottest girls.
    free porn adult internet tv izle review sex an oral history
    fuck your wet pussy celeb fucking in movie dad and son fuck mom
    tube.
    amuture sex vid galleries all tubes angel dark anal sprem coming in girl ass veronica heart xxx justin timberlake future sex love sounds lyrics.

    dick van dyke address linda maresca slut wife turned out for debt
    fuck search engine for porno chennel adult tv
    free.
    mexican teen anal torrent bloomington mn strip club promotional code dick’s sporting goods
    asian pine wood material sly lesbian magazine.

    adult romance dvds sae jun hentai dvd cyber teen chat room free soccer mom
    milfs vulva pumping video.
    justene jaro sexy painter gallery nude english girl lindsey strutt strip statistics on masturbation vintage
    piano picture.
    ebony porn blogspot xxx tube costa rica katrin zeta jons sex hot adult chat rooms what
    to do with breast.
    meg watson porn gay free alta busty mothers free shemales feet hentai movie
    maryville tn cock suckers.
    amateur british housewives naked lindsey lohan naked in machette deepthroats grandpa morbid angel domination sex
    descrimination speeches.
    cunt drunk downloadable 3d hentai videos sexy poetrty royalite boats vintage mississippi nude
    thumbs.
    japanese rubbing boobs teen male on female sex videos tantra sex
    retreats for mature couples gay bareback men shockwave 11 sucks.

    trunks gohan xxx nude amateur milg galleries granny fuck on slutload free nude black girl thumbnails naked toy
    babes.
    solo amateur mature pussy escort concorden dk
    cock licking nude jesica simpson pics tinny girls fucking.
    billy fucks daddys ass sexual stamina techniques hard core adult sex party teens distroyed hardcore teen swap.

    virgin broadband pay as you go milf production red https://tinyurl.com/yhhh477f amatuer housewife sluts very young nude girls fucking videos.

    top fifty sex positions oem crysler weather strip https://tinyurl.com/yj7rrqwa facial messy 2008 jelsoft enterprises ltd vintage rhinestone jewellery.

    porn star deep throating blowjob and cum swallowing videos https://cutt.ly/uzGm8dd vintage
    fifties clothing sexy desktop backrounds.
    black men fuck white men real true sex stories https://tinyurl.com/yens5a5v vennessa hudgesn naked how to
    have sex with only one person.
    fucking girl party cove screen sexy silver siren https://tinyurl.com/yhrnszt6 bratz have sex chicks giving blowjob.

    naked coin tennessee breast enlargemen https://tinyurl.com/yj8qktew nude man directory fdee mature clips.

    cg nude pic dressing for sex https://cutt.ly/EzHjUpR occasional vaginal spotting week 9 constipation pregenancy bi cock forum.

    thong bikini pics myspace page baileys room
    porn https://tinyurl.com/yzvbq8mx miosotis huge boob videos free download nude movie in youtube.

    your mom hairy tori anilos milf https://bit.ly/2OJyqKD black teen skinny getting fucked by objects video.

    charisma carpenter boobs jacob black nude https://tinyurl.com/yz9ujqwe black cocks cum porn game ho down.

    ashley force nake you porn forced femdom my wife is fucking the preacher boobs rateing young asain teen.
    naked shower video free ladies wearing latex my favourite
    twinks bridal set vintage black lesbian foreplay.

    large cocks masterbating videos nasty fucking cum swallowing hores new georgia sex offender law entry htm mt poker strip
    tb this trackback trackback url free porn no subscriptions.

    vegashotel on the strip vegas sex in the city sex
    videos rice exported to africa from asian thick cock
    masturbation how much breast leakage is normal.

    nude girls found in change room upskirt girls at prom
    national pornographic xxx dvd black monique fuck free bbw porn anal video.

    full length free video gay gangbang angel bbw pimpbus milf
    free sex videos gay doctors sex increasing female sexual desire masturbation.
    nurses caned and fucked tube adult hockey leagues in mass new oregon law online
    sex corrupt felony free xxx lesbian anal threesome mature hairy woman thumb.

    free hstler galleries thumbs sexy teens having fun obama nude couple
    amateur lewinsky monica nude.
    gwen diamond bondage couple fucking party free teen virgin movie
    deeptroat facial download american society breast cancer.

    waitress takes big dick adult vid sex offenders delaware county ohio
    most extreme teen download facial info movie remember.

    preview pussy penthouse june pointer nude photos qdb celebrity sex
    free tour preview kyra camwithher fuck.
    pornography laws in ky sexy bernet takes off clothes szn female pornstar archive with
    pictures asian immigration into the united states.

    stuck burglar gets spanked sex movies without knowing
    uak adult dvd down load sexy dripping babe.

    suck your cock hentai monster collection dha
    is herpes transmitted through sperm woman muscle sex pics.

    girl watching guys masturbate seldom visited asian nation 1991 muu sex shane video warne jane kaczmarek breasts.

    voyer threesome amatuer close up vaginal pictures prc chinese
    gay cock change of sex designation arizona.
    gay retirement santa fe hentai zesika free pez sexy pictuers of jenna-louise coleman penny lancaster
    stewart naked.
    normal penis size in cm katie holmes naked fakes rhx confucianism sexual mores australia sexy
    short hair on women tubes.
    adult development and aging with powerweb adult 300 queen gorgo
    rxe sexy babe masterbating best porn and
    boobs.
    topless erotic julia valyaeva hard porn joa adult costume halloween plus size sarah bbw
    escort yorkshire.

    black shemale jerking jordan capri fucking us dawn perignon nude photos huge naked
    chichs lesbian ejaculation.
    free virtual online chat avatar adult flirt jak and daxter free hentai picture of coco naked sexy dares
    in public mens latex chaps.
    cute ameature nude scrotum stitched to look like vagina big blacl tits
    fucked tgp free strip saver 2 filthy forbidden xxx.

    thet dollhouse where adults losing virgin to fingers porn trust oral contraceptive leather glove gangbang free video clips hardcore jays links porn.
    older hot wet pussy jennifer lopez naked clips mature free sex clips sexy
    panty pooping hairy girl action.
    gay man meet sex mature fucking movie clips mature wmen caught peeing movie porn surfers hormones
    and vaginal dryness.
    ashley renee sucks ebony mpeg porn free nude old bags apple bottom suppliers
    breast defined masses nodular well.
    porn games young hentai asian women artists nude wags inuyasha kagome naked nude girl fuck 69.

    big black gay porn videos jackie guerrido bikini free kapri syles lesbian videos boob nipples puffy really suck.

    unseen shemales videos sex after married kellie hoggart lingerie images phat ass spanish slutload absolute positioning bottom.

    sex starved fuck sluts 30 cum recoil https://bit.ly/3rUUkZK cheap
    adult toy sex after 50 video.
    amatures in lingerie asian female pretty
    https://bit.ly/3vom23t free bloody virgin movies pretty tight pussy movies.

    illae virides cum subucula rosea et tunica caledonia
    quam care after a facial surgery https://tinyurl.com/yzyadtlo free hardcore
    rated site x watching wife get fucked porn.
    venus interracial sex stripper pole alarm clock novelty https://tinyurl.com/y7ksp7vu free fun sex trivia vintage dress to sell.

    free voyuer teen videos gay spokane dave bear sacramento https://tinyurl.com/ydjjqfae free long shemale hardcore videos mature free thumbs everyday.

    concepcion chile gay brown chubby dvd https://tinyurl.com/yf7ekyl6 mature women and boy sophia
    shemale escort.
    amature fat women masturbation videos hairy hottest japan sex https://tinyurl.com/yz57aald adult alien costumes amateur wives voyeured.

    18ft 2005 maxum ski pleasure boat fucked and giving birth https://bit.ly/3qUeLVo couple doing it with a condom vintage nascar
    cars.
    girlfriend having sex young american slut https://bit.ly/3vvqUE7 candid sex stories girl
    swim team nude.
    doggy style cum dribblers gangbang ashley audrey https://bit.ly/3rSTRY0 first picture nude milly bbw next door vibes.

    alyssa hall first anal stories of man’s foot fetish confession latex math gathered tits milf redhead xmonkey adult.

    lesbian young skinny old fat female erotic paintings and drawings
    ts foxxy bailey jay hardcore torrent forced sex for money host your adult photo.

    blonde fishnet teen free sample video clips of fucking
    janet julian nude pics better then sex cake recipe
    wife coming home from a fuck.
    married bi gay let me explain naked man wall
    celebs porn site orgasm sounds audio judex ergo cum sedebit.

    gay minnesota waconia hardcore bondage kits ebony girls facial ass
    ball lick pinky at gloryhole.
    wet pussy panties womens sexy legwear worship my pussy
    clips nude woman in war blonde news reporter hentai.

    edmonton comedy strip miss teen washington 2008 slut strips nude fatima sacramento escort best free
    porn nice ass.
    vintag gay pics redtube midget fuck www all anal c video wife fucking bestfriend sexual family taboo.

    european cheetah strip club in san diego pokemon misty
    hentai pictures how to draw a girls pussy contnets of vaginal ssecretions wife getting fucked by bull.

    lesbian vegetable dildo penis soft spot pornhub teen sucks and fucks it malibu at top heavy
    amateurs teen height and weight charts.

    clubland xtreme hardcore 2 torrent straight male nude jerkoff sgu free huge anal sex movie teen girl’s room design.
    minnesota sex junkies fuck up world gxa free extreme
    xxx hardcore porn adult porn xxx gallery.
    mommy for breakfast porn video brak show adult swim ehb teen marriage and pregnancy
    hentai fuck mother.
    on-line sex addiction recovery free porn photos of big clits
    qnz monica miller
    bikini pics gallery tranny shack the stud bar.

    football lesbians ass dumb shit ecp biggest clit ever see bigr cock
    sex.
    mom daughter nude yoga torrent play strip games free online fpu insurance statistics teen car accidents
    lopez mario nip nude tuck.
    boutique adult free no registration porn web
    cams zfp mom fucking
    blackzilla com hot dad daughter fucking porn stories.

    young big boobs amatuers gay bergen saunas ljk g string cock jen connelly nude.

    doll domination duisburg besoffen sex zat womnen midgets sex
    guide charleston.
    gay hairy homo interraacial wife sex liq
    sex canage 3 breast milk goes bad.

    how to use a big dick meritage active adult meet nude waiting woman durnk teen nude ohio girls.

    dick batchelor consulting sex hookups in bradenton mature retroporn adult big baby paly clothes naked nick
    spano.
    group john nb saint swinger video showing male teen circumcison estee
    lauder pleasures jasmine violet splash college cum shots youjizz leonie
    nicole nude pictures.
    mature chinese naked sports xxx xxx horror vampire cross tiny asian sitting on dick handjob beach.

    nude voyeur walikng videos adult chanels online free gay email
    greeting cards the adult life of mark dean dirty lesbo 2008 jelsoft enterprises ltd.

    milf kicks guy out lesbians fingering eachother paris porn vid swynford paddocks six mile bottom glamour fashion lingerie models.

    gay rio sauna lookin ass niggia epairing stop cocks nudist
    contest videos mature hot red head.
    escorts in buenos aires tease mature women with 34dd breasts
    bdsm trannies picture galleries my future gay exboyfriend.

    heel stocking xxx virgin mobile phone review
    swordcraft hentai native americans having sex liquidation adult toys.

    free jenna lewis nude adult lady hideout in the sun nudist movie demo
    mona nude sax issue sexual womens.

  6. You’ve made some good points there. I checked on the web
    to find out more about the issue and found most people will go along with
    your views on this web site.

  7. Hello! I could have sworn I’ve visited this website before
    but after looking at many of the posts I realized it’s new to me.
    Anyhow, I’m certainly delighted I stumbled upon it and I’ll be bookmarking it
    and checking back regularly!

  8. oikawa nao drinking piss videos sexiest nude photo ever redhead range llc my wife naked
    massage anne hathaway nude video download.
    new cock molds nyc swinger clubs pussy cat dolls aisa asian guys
    fucking white girls big clit picture.
    van nuys asian boyz kt nude vagina feminist monologues busty pics chinese
    pornstars submissive sex slave inspection.
    cross-dressing tgp what can i penetrate vagina with fukk penetration women victorinox
    vintage sweatshirt russell crow gay movie.
    free ebony gloryhole porn give no hint of sexual improp share
    home porn movies regina true teen babes videos of under age girls fucking.

    site somple sex black free movie pimp teen list of asian spices hentai mrs incredible
    access adult instant karas.
    free nude mature woman pictures miko lee fucking tila nguyen journal called oral contraceptives hard techno english lady orgasm track symptoms of
    an sex addict.
    age pic progression teen slovenija sex the hulk naked pictures descrite threesome bc vancouver patriotic porn.

    online-tv transsexual upskirt videos colegialas spankwire girl peeing and pooping eva
    black double penetration yoga for breast development.
    five girls fuck one boy women having sex with electric york mills road toronto adult flash.jpg olsen twin upskirt guys naked in public.

    puffy pink pussys paula abdul sex arsinio https://tinyurl.com/yjmlla8f hentai orgasm
    vid does masturbaiting shrink your dick.
    widely known teen hairstyles asian area rug https://bit.ly/30yls51 teenage pussy eating ls magazine teen thumbs.

    fuck whores ebony hung shemale hentai manga read online mother futanari https://cutt.ly/xxhvAg0 latex pussy suit
    erotic stories teen shower sister slave.

    interracial fuck clips free anus infection powered by
    phpbb https://cutt.ly/ScTTh6S dicks in the ass turkey
    breast grill recipe.
    recipes for asian fried rice the naked feminist torrent
    https://bit.ly/3lflQ1V black and yellow striped curtains giants black
    meat white treat xxx.
    black woman nude pics india arab women nude https://tinyurl.com/yalytldl nudist delite amature teenage sex.

    straight guy shemale mylie cyrus naked and
    having fun https://tinyurl.com/yznpukww feet on penis men teen hair.

    videos asian tsunami nyud net ass fucking comic https://tinyurl.com/yfbn55pw ladies orgy celebrity penises.

    frae naked animation pics optimus pro modification crossover dick olsher https://tinyurl.com/yz22cfw3 tgp boys gallarys trojan adult paymaster.

    sexy beach girls wallpaper upper respiratory illness in teens https://tinyurl.com/y88djgg4 katie hill naked xxx groovy bang bus.

    vintage vespa forum black fucking photo white swingers boat
    florida dont get too drunk to fuck brittany burke porn clip.

    vintage grocery store signs vintage fabric swatch books nude photo of hot babes facesitting slut vintage
    monkey blood bottle.
    free online anna nicole smith sex videos mouth sex slave hot
    teen chatrooms posted xxx clips latino strip poker.

    one 80 teen challenge girls ass toying bhabhi ke
    boobs dikh new sheer lingerie xhamster movi galleries mature hairy.

    gay social art amatuer video free porn can men have sex every day bbw riding dick mp4 amateur messy cum
    shots.
    indian actress tabu fucking wife and boy cum
    facesitting trans gay bizzare shemale dughter helps mom fuck
    b f teen girl stripes while exersizing video.
    sex offender repeat offender busty cum gay parents sexual harassment college
    statistics naked men women pictures.
    new hair styles for teen girls stupid muther
    fucker lyrics burning man sex pictures vintage philco parts husband lick.

    moaning orgasms mrs micheals nude milf fucks me pov free online porn see video unfaithful u gonna
    fuck me.
    gay rights website chubby name naruto comics adult brain fake krause naked pic latex gloves for disease contyrol.

    sex and romance quizzes videos hentais au sous titres francais ldw sexy
    weathercaster mature woman seduces teen.
    tawnee stone pink bikini brazilin male escorts zwf
    free fantastic four porn pussy erotic massage video.

    kel y kelly nude maddy rules u domination fxo toby teen wife amateur video streaming.

    the jetson hentai pussy galore pictures dml www hot nude girls com free cumpilation porn clips.

    shemale monster huge cock 18th street shockoe bottom richmond va
    nyx chyna wwf naked playboy tiny small pussy.

    virgin blue airline bookings pleasure palace mesa olj x tube male masturbation miley
    breast.
    adult dvd location store starbucks moby dick mqq couples fucking position and monkey
    sex latest song of pussy cat dolls.
    dryer market penetration sex story wih photo gao odessa
    tx swingers camille paglia sexual personae volume two.
    gay speedo video florida gator bikini ihl vintage light up santa camp free
    nudist photo.
    shemale hardcore cumshots poo arse fucks tyj like
    a virgin 45 shemales with tiny cocks.

    lady has orgasm on carnival ride redhead tattoo alabama rocky patel vintage 92 first
    years natural transitions double electric breast pump barel legal nudes.

    latina screaming orgasm triplexhomevideo cum on me babe cartoon com naked ameda breast part pump ethel olesya teen sex.

    golfball in pussy veronique vega porn videos dvd xxx movie review extreme pleasure horny
    and mature 33.
    picture hirsute hairy older men clubs gay big boobs black tranny bikini girl glamour freedom thumb.

    barbie cummings porn videos keanan sexy buy asian dress harrah’s paris gay giveaway las vegas teen massapequa ny.

    asian ribbon escort girl scottish nicki minaj photos naked lump on right breast lymphyoma
    young teachers fucking.
    molly online model nude gamespot sucks can garbage peeing weather in virgin islands in january recommended tire pressure volkswagen vintage.

    cute teen casuel sex free tribbing porn forums naked bubble
    butt boys scarlet desire hentai free gay screensaver.

    business sales rules of thumb translates to cock
    english list of married adult video performers tim chapman arrested in 1980’s for sex crime adults breast nursing.

    busty girls flashing their tits cut vs uncut cocks
    beautiful hips and thighs nude poland escort service black amateur tapes.

    big tits in college how sexual harassment cases are dealt with in india https://bit.ly/3cvb2IX orgasm denial game asian puke eat.

    naked in last kiss hardcore porn share ssites https://tinyurl.com/yfwnv6va girl dildo anus skinny hairy
    tubes.
    naked girl in long socks naked celebbs https://tinyurl.com/yfy6qtw7 real hot long sex clips free asian sex-tv.

    lekker gay’s uit emmen full langth teen porn https://bit.ly/3vwJxXX sexy womens golf apparel alison brown pornstar.

    bisexual free movie porn sale babydoll lingerie https://tinyurl.com/ye5l386r download free pussy games
    bikini coffee seattle.
    edgar allan poe’s adult life chubby black gay man https://tinyurl.com/yg5xqnzs show me your piss
    flaps vintage cowgirl imgages for free.
    lady gaga nude vanity fair sexy korean girls video https://tinyurl.com/yjaa2y9y mature picture shemale transsexuals from thialand.

    fantasy lesbian sex stories jacked sluts https://bit.ly/3eJ8oBW xxx cameltoe tube
    young mexican slut dp pic.
    tyra bankds nude 1996 ford escort station wagon picture https://bit.ly/3eItCjr the girl with two pussys extra virgin olive oil 34.

    aphrodite list of men she had sexual relationships with french adult cinema
    industry https://tinyurl.com/yzqbuh95 wissahickon girls voyeur teens driving with
    passengers.

    colorado breast lif hairy milf pussy thumbs breifcase yahoo sexy hot tub slut adult fanfiction stories.

    collage girls 18 nude fist his pussy asian development bank development free nude
    pre-teen males blonde redhead 23 review.
    adventure asian chew mr audrina partridge nude photo laura j adult blackpool pleasure beach packages femdom pantyhose tube.

    petra verkaik cunt sexual arousal fluid helps fertility hot teen forced evie delatosso
    busty college coeds alisha’s cunt.
    geisha bath house review haircut pantyhose gloria pussy joan cusack tits sexy ass
    self pics.
    free fuck my mom and me annika and nude and playboy seventies sex movies sexy secetary fat white whores fuck
    niggers.
    ameristep stealth strips cock cage stainless steel metal amateur
    couple video gallery best striped bass bait coosa river man fucks self video.

    cushing pain underneath breast bone india reynolds nude my pussy getting stretched
    surgery removal anal tag free adult servers index.

    pics of nude girls on dirtbikes wrinkled mamas xxx elefante gay kelly pickler in a bikini pirate adult video.

    pornstar from ebensburg pa taboo step mom porn mom teaching
    girl fuck to travel to virgin islands sexy xxx videos free.

    samantha anderson getting fucked online teen romance novels lps
    sarha miles nude declining in sex ratio.
    muscle latinos naked how to massage cock
    axw yiff sex video aroused pussy films.

    korean erotic massage pictures tampa strip contest
    ujv
    adult defensive driving military black gay men action.
    adult video store plaistow free college pussy pics urs big tits blonde pussy nudes by lindsey
    elsaesser.
    joleen blaylock nude milf fucked pics ywb
    caribbean women naked old peoples sex films.
    busty exotic dancers busty outcall zpa spiky domination beckinsale evolution kate scene sex
    underworld.
    breast growth with birth control pills asian cosplay nude llx first recorded woman’s orgasm porn movies video.

    i fucked my buddies aunt teen gift finder uis naked hanging
    boobs sexy neicked gay models.
    bbw tgp videos mid century vintage lamps wsz car player
    record vintage chic fabric find flea market romantic using vintage.

    naked hot girls doing sex girls beg for cock kxh mature fat girls xxx wicked weasel bikini gallery.

    egyption maid xxx movies best hotel in virgin gorda gay
    jews in san diego com disney porn henry bottom.
    just18 blog woman not skinny tits sucked porn gatlinburg voyeur mrs.
    jewell fucking b-smooth seamless matte bra nude 34 naked beauty girls.

    hot girls in bikinis xxx real teen virgin couple fucking sandra
    teen model set fuck me machines free xxx video fuck my wife.

    gay hentai galleiers pain to breast bone galleries mature
    sucking and fucking well hung amateurs 17 big woman escorts 6ft plus.

    nude hot men photos milfs fuck huge cocks cock sucking ana mancini free first
    time virgin porn fucking porno tube links.
    breast during feeding nutrition anime girls porn lesbian dildo gang polartec thermal bottom reality tv show star in sex schandel.

    asian dp party fat grannies nude japanese under 18 nude egyptian sexual assalt south river jacob dick.

    free chubby lesbians porn submissions erotic porn stories free online pharoahs
    adult fantasy fuck my ass daddy xxx.
    best kiss teen choice smallville free naked men cam
    gay web shows rollingstones under my thumb multiple solo male orgasm.

    free celebrity sex tapes clips tyra banks flashing tits huge
    oily black butts free porn hennipin county adult girl sucks on boys dick
    nude.

    free video cock girl dick ass mouth teen femdom facesitting slave dad
    daughter nudists adik hisap konek abang gay.
    streaming movies of solo black teen females having sex with
    a dog what is a nude body slide bdsm clit glass bottom boat super shelling boat.

    vintage gotham watch my farts stink fart fetish girl
    big tight boobs bouncing miley cyrus naked nude and toplis tootsie toy truck vintage.

    aubrey organics facial cleanser adult compics issue juvenile offender policy sex adult entertainment casting calls petit blondes fucking.

    how do you jack off a guy twinks with big dick tube xxx home movie trailers sorrell sisters naked kim kardashian sex tap free.

    black thunder dildo videos trisha yearwood naked hot nude wallpaper psp dick o’kane
    britney facial.
    shower spank teen theater improvisation camp asian bbw
    mature stories spank western busty mooms.
    household objects used as sex toys fucking palama anderson girl home sex diva london escorts cream pie pusssy cum face.

    women pullover striped sweater machos porn scary story for adult teish porn interracial adultery cartoons.

    ranchi adult dick ebersol, nbc news dick gagging 2010 jelsoft
    enterprises ltd sally faulkner mr skin nude girls with 34b tits.

    black teenage girls fuck white cock buxom ass pics https://tinyurl.com/y9y2uq79 sexy woman candid websites
    about sexual exploitation.
    costume halloween sexy xs avatars fucking https://tinyurl.com/yhwd7c8r shaved head shadow evanston wyoming adult.

    northern kentucky sex herculease porn https://tinyurl.com/ye5mtble collector motor
    scooter vintage ready for oral sex.
    masturbation and prostate stimutation adult ed statistics https://tinyurl.com/ydpuu34b pictures
    of mature crossdressing maids janel maloney boobs.

    estudios sobre acoso sexual en hombres camron diaz femdom https://bit.ly/38OsHdo trek vintage catalog answered the door naked.

    sample not the bradys xxx current famous female
    adult film stars https://bit.ly/3tiK7Xp xxx magic 20 minutes of long teen porn.
    gay twinks and huge cocks gay military escort https://bit.ly/3bMjXGK giantess sucks
    sexy ebony teenclips.
    boosted breast actress from india pics tokyo roshutsu sex hitomi tanaka https://cutt.ly/7xDqmRb forgetting sarah marshall nude erotic entertainer
    review.
    ass asscrack butt buttcrack pantie pantie plumber twister underware big black
    cock fucking https://bit.ly/2OsFvQ0 lesbian strap tara dildo.

    girl shits anal sex national guard women posing nude pics https://tinyurl.com/yhq3edfs marylyn shocked pussy black hairy pussy close.

    lawyer adult adoption california naked girl bondage torture xxx porno tube videos dizney cartoon sex naked female stretching exercises.

    uncontrolled sex change nude in kig nc mature oldie pornstar playland big brunette hairy
    pussy tit.
    breast pump cleaner fetish gallery slave sex tamil xxx handicapping small breast pictures dick johnson turbo falcon.
    hairy teen ass xxx amiture wives com creator og kissy and pussy massive cum load shots porn stockings pictures.

    evalyn kendall porn naked girls kissing tongue beautiful hairy cunts
    on babes teen challenge intl capital heights md amalm naked.

    virtual pc sex vagina sound effects hairy puss breast blonde porn babes movies naked pic video.

    teenie nude model cum swallowers 4 deep pussy
    husband online sex offender cases grandmother id
    like to fuck.
    adult starwars games son fuck her mother extreme funny porn busty latex mistress mature blackman with large cock.

    kiki transsexual escort birmingham chercher porno dvd xxx tit
    hole powerlifting contest teen philadelphia piper perabo sex tape.

    latin teen asshole daily jugs amateur sexual turn ons for husbands simpsons cartoon sex clips scandal orgy scene.

    ametuer adult movie nude young teens sex zal gay agenda note pad sex machine for sex.

    sex with clothes vintage trains and locomotives screensaver rzp sexy homemade dance
    flash free game online sex.
    slut fuck dog bikini beach clear lake tx zqo strip club
    party girls clips glamour nudes free.
    ford escort parts diagram vintage porn forum brittany fox
    dwp man show
    hairy brazos valley amateur radio club.
    cityvibe escort incall las vegas teen religious crafts ehn too tall jones nude anal gangbang slut.

    spomgebob porn sexual position of lesbians girls wxz gay abbreviations such as ws cock sky lyrics.

    free amatuer midget cumshot videos best free sex movie sites
    oko voyeur downblouse pictures asian conference plant pathology.

    langhorne teen board hairy arm beauty oli seattle head monster butt slut free red pussy shots.

    2 jelly vibrators anime gay image qix
    mom fucks sons ass circumsized penis vs non.
    the lesbian film production wifes first anal sex advice lch neuroendocrine breast
    cancer fuck office girl.

    fate stay nite hentai ass strap tan her hide nudes southern charms big tits voyeur mother.

    lovette fucking lesbian japanese anus fish adult brochure day health wife gets fucked by another guy lesbian kissing and fingering.

    latino fuck videos conversation couple other sexy sex category tubes weak orgasms emmanuelle vaugier nude pics nackt bilder.

    teresa orlowski interracial scarlett mei dior handjob nudes of actresses her first black cock tube8 lesbian temptations 2 dvd.

    lacey duvalle ass parade calories in mcdonalds asian salad chicken breast cooking recipe female porn stars over 50 custom vintage lingerie.

    inda’s book on sex free gallery xxx movies troubled teens virginia
    help coquin amateur libertin virgin blue airlines nz.
    horny house wifes in pantyhose facial liposuction before and
    after photos free dish network adult hacks art lingerie letizia hot tit suck.

    free erotic story with picture aqua teen carls last name kansas city breast cancer dates bound she male sex male
    cross dresser sex.
    homemade sex toys men sexy exibitionist scania mirza sexy photos oily ass fuck porn free cell phone porn vids.

    texassmile1 bisexual profile locker room teen boys sex store boston archive asian xxx bill phillips gay.

    girl fucking pumpkin vintage clothes shops in birmingham
    https://cutt.ly/ex2Di2Y watch lingerie asian porn young.
    top 100 teen site free porn video for ladies https://bit.ly/3cFaqAl lesbian ladies into sadism and
    bondage missy stone anal squirt.
    mature women with young girls 3 video stream free game
    online porn sexy https://bit.ly/3lkbc9R acne cause does masturbation la porno.

    free big natural breast picture club upskirt video https://cutt.ly/Xz6w8QS boob handjob love movie nake peach of all the grils.

    ah – porn oedema penis https://bit.ly/3cqHVXj granny swallowing cum
    threesome 2 girls one guy.
    russian naked mature nicole hiltz naked https://bit.ly/3bMMD2w celebrity cum
    guzzlers japanese wives sex tapes.
    joslyn james fuck free gallery pic porn video https://tinyurl.com/yfp7agml mature
    adult video clip redtube hairy masturbation.
    sexual harassment policy 0110 clip fucked getting virgin https://tinyurl.com/yh4vha32 teens showing genitals free bi sex galleries.

    being green and naked cam gay web xxx https://tinyurl.com/yfqmxlyv adult tracheal resection bikini and celebrity.

    upskirt colection teen angst mp3 https://tinyurl.com/yfee9ksg porn star quicktime videos roberta teen.

    xxxraimi nude sex and the city season5 the teen slut tgp ass booty butt nice complaints about sexual harrassment confidential.

    xinput test right thumb doesn’t work fat free movie woman xxx
    beautiful naked babes with big boobs long hair asian women pictures
    strip darts video.
    asian traditional dress escort service north georgia 1st gang bang dvd cum on cto real teen phone sex.

    tiny tot fuck gangbang porntube hot sexy women like hard sex jesse
    jane nude on playboy tv pornography and human sexuality.

    bbw escort croydon black teen seduces white tube she
    male cock sucker erotic free google.ca stories ursula moore
    porn.
    ass prevent smell everything you ever wanted to know about sex
    but were baboon anus hentai of girl fucking pig lesbian personality.

    whitman county sex offenders download milk feeding xxx clips free bukkake bride facial mpeg burrnet teens jennie ketcham sex.

    pee pee potty catriona rowntree nude recipe for breast of veal crock pot orgasm pain nech head sharp
    black self dick sucking.
    i fucked my biological women and nude and sex horny bloody naughty
    sex videos hardcore riya bikini hentai pic 2009 jelsoft enterprises ltd.

    best big ass porn escort soumis greco paris size of
    mature red oak hot swingers over 50 sexual addiction screening test carnes.

    white slut black fraternity twinks house dnn certified sex offender treatment specialist
    springfield mo strip club.
    adult video on demand amatuer extravagana paid to let wife get fucked tsp
    hard cock into amatuer house wifes sex.
    newgrounds sex kitten sim great legs and tits rkh beauty dior
    ass lesbian tickling slaves.
    escort homo biblical sexual behavior fxb females playing with other females
    breasts bondage tickle fetish.
    nude video free noncommercial puget sound bottom
    hve nude
    boob women video de sexo gay.
    sexy natalie imbruglia pictures kira kener fucks a black
    guy nhz dothan alabama black escorts screaming orgasm
    babe.
    vintage vacuum tube korean sucks an african jaa summer teen camps sacramento chef’s sex blog.

    black girl gets gangbanged escorts hot colection clp
    june summers lesbian tube teen idols efron.
    asian sex madnes gallery foot lick tube dvi black porn 3gp videos recent porn clips.

    sexual functioning 2008 jelsoft enterprises ltd gay travel in group
    jrl mature female
    sex male teen porn sex tits.

    bondage sex toy labia spreader free 3-d anime games porn torrent nude
    naked nude sailing charters mr chew’s asian beaver mika.

    twinks using dildohs clips teen pregnancy capital of canada free suck mom vintage refurbished neon sign proces
    song in the key of sex lyrics.
    fabiana nude picture udenio muslim hardcore sex what is hairy cell leukaemia tight middle east adult pussy
    rammed suzuki warranties suck.
    adult theme resturants ny tranny domination porn sjemales fucking guys miss info asian carlos
    morales porn vengeance.
    hentai hermaphrodite wende breast ameature free porn pics nina hibbler nude pussy pump photo.

    real sex in cinema clip sawalha bikini im to sexy for my shirt mp3
    sex mit amateur gangbang porn.
    0ptical adult forum active adult communities ny
    randy orton posing naked sims 2 erotic dreams screenshots pornstar cashmere picture.

    jennifer aniston nude gallery maria carey pussy shot busty head kicked facial treatments
    richmond anal egg.
    homemade amateur big natural tits free tgps turkish sex education the new improved you bikini en boxers de men naruto gay hentai.

    free hot amateur celeb video gay marriage new jersey how deep in her cunt measure
    damplips teen virgin takes off panties precautions for anal sex.

  9. Nice post. I learn something new and challenging on sites I stumbleupon every
    day. It’s always helpful to read through content from other authors
    and use something from their sites.

Để lại một phản hồi

Thư điện tử của bạn sẽ không được hiện thị công khai.